（様式 １） 制限付一般競争入札参加資格審査チェックリスト 業者名（商号又は名称） １ 入札参加業務名 緑化資源リサイクルチップ化に伴う電気設備修繕 ２ 入札参加資格者名簿に関する事項 高槻市入札参加資格者名簿記載の業者番号 ３ 資格要件 (1)～(6)の全てを満たしていること 項 目 業者チェック (1) 市内業者であること。 (2) 高槻市において、平成 28 年度入札参加資格者名簿に登録されていること。 (ただし、必要書類が提出されていること。) (3) 第 1 希望業種が電気工事であること。 (4) 高槻市指名停止基準に基づく指名停止期間中でないこと。 (5) 地方自治法施行令第 167 条の 4 の規定に該当しないこと。 市チェック □有 □有 □有 □有 □有 □有 □無 □無 □無 □無 □無 □無 (6) 経営状態が著しく不健全でないこと。 （会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）の規定に基づく更生手続開始の決定がなされている者、民事再生法（平 成 11 年法律第 225 号）の規定に基づく再生計画認可の決定がされている 者を除く。 ） 申請書類 受理日 月 日 審査結果 審査結果 通知日 適 ・ 月 不適 日 （様式 ２） 参 加 申 請 書 総 括 調 書 申請者名 申請業務名 緑化資源リサイクルチップ化に伴う電気設備修繕 名 称 住 所 本店、支店等 資本金 従業員数 人数 人 （様式 ３） 修 繕 業 務 等 実 績 調 書 申請者名 申請業務名 発注者 緑化資源リサイクルチップ化に伴う電気設備修繕 修繕名（修繕概要） 注：①過去２年間の公共工事、修繕の実績を記入すること。 ②契約書及び業務内容が確認できる書類の写しを添付すること。 契約期間 （様式 誓 約 ４） 書 平成 28 年 月 日 （あて先）高槻市長 申請者 所在地 社名 代表者 ㊞ 緑化資源リサイクルチップ化に伴う電気設備修繕に係る制限付一般競争入札参加申請にあたり、 地方自治法施行令（昭和二十二年五月三日政令第十六号）第１６７条の４の規定に該当しないことを誓 約します。
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