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über den Kauf der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)
Bestellt am (*) / erhalten am (*):
____._____.20____
Name des/der Verbraucher(s): __________________________________________
Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
Datum
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________________. 20____
(*) Unzutreffendes bitte streichen.