Entgeltliche Überlassung des Wohnraums an eine

Eingangsvermerke
Entgeltliche Überlassung des Wohnraums an
eine Dritte oder einen Dritten, insbesondere
bei Untervermietung
Anlage zum Antrag auf Wohngeld
Mietzuschuss
Lastenzuschuss
Antragsdatum
vom
1
Antragstellerin / Antragsteller
Familienname, ggf. Geburtsname
2
Vorname/n
Geburtsdatum
Anschrift der betreffenden Wohnung, auf die sich der Wohngeldantrag bezieht und die untervermietet ist
ggf. Telefonnummer
PLZ, Ort, Straße, Hausnummer, Etage, ggf. Wohnungsnummer
3
Untermieterin / Untermieter in der vorgenannten Wohnung
BUS
Familienname, ggf. Geburtsname
Vorname/n
4
Besteht zwischen Antragstellerin / Antragsteller und Untermieterin / Untermieter
ein Verwandtschaftsverhältnis?
5
Das Untermietverhältnis
nein
ja
Datum
besteht seit
Datum
ist unbefristet
ist befristet bis zum
Anzahl
6
Die Wohnung (Feld 3) verfügt insgesamt über
Wohnräume und eine Wohnfläche von
m²
Wohnräume und eine Wohnfläche von
m²
Anzahl
Davon sind untervermietet
7
Für die Wohnraumnutzung sind durch die Untermieterin/den Untermieter
insgesamt zu zahlen monatlich
8
In der Untermiete (Feld 7) sind folgende Nebenkosten enthalten:
WOHNG-042-NI-FL - Entgeltliche Überlassung des Wohnraums - Stand 1/2016
© Land Niedersachsen - Zentrale Formularservicestelle
Heizung
Euro
Euro
in Höhe von monatlich
Euro
Warmwasser
in Höhe von monatlich
Euro
Haushaltsenergie
in Höhe von monatlich
Garage / Carport / Stellplatz
in Höhe von monatlich
Sonstiges
in Höhe von monatlich
Euro
Euro
Hinweis: Falls für die Nebenkosten keine gesonderten Beträge vereinbart worden sind, brauchen Sie diese
nur anzukreuzen. Es werden dann die dafür vorgesehenen Pauschbeträge abgesetzt.
Ort, Datum
Ort, Datum
Unterschrift der Antragstellerin / des Antragstellers
Unterschrift der Untermieterin / des Untermieters
Blatt 1 von 1

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