Finanzübersicht von Name: Stand: Monatliche Einnahmen: Lohn-/Gehaltseinkommen, Rente, Arbeitslosengeld, SGB II, SGB XII, ALG II: € Nebeneinkommen: € Gesamteinkommen Ehefrau/Ehemann: € Ehegattenunterhaltszahlung: € Unterhaltungszahlungen für Kinder: € Kindergeld, gesamt: € Anzahl der Kinder: 1 Mietzuschuss: € Sonstiges Einkommen: € Jährliche Erstattung von Lohnsteuer/Kirchensteuer, monatlich (=Gesamt / 12) € Gesamt: € Monatliche Ausgaben: Mietausgaben: € Nebenkosten, gesamt: € Lebensunterhalt: € Stromabschlag: € Telefongebühren: € Mobilfunkgebühren: € Kredittilgung: € Bauspartilgung: € Zinstilgung: € Benzinkosten: € Kindergartengebühr: € Mittagsbetreuung in der Schule: € GEZ, monatlich (=Gesamt / 12) € Mitgliedsbeiträge, monatlich (= Gesamt / 12) € Erläuterung: Monatliche Versicherungen, gesamt: € Lebensversicherung: € Berufsunfähigkeitsversicherung: € Zusatzversicherungen: € Private Altersvorsorge: € Sonstige: € Sparen: € Sonstige monatliche Belastungen: € Erläuterung: Wasser-, Kanalgebührenaschlag, monatlich (=Abschlagsumme x 5 / 12) Abschlag zum 05.04./05.06/05.08/05.10./05.12. je: € € Jährliche Belastungen, monatlich (=Gesamt / 12) € Grundsteuer: Haftpflicht: Heizöl: Rechtschutz: Priv. Krankenversicherung: Kfz-Versich.: ADAC: Brandversicherung: Hausratvers.: Unfallvers.: Gesamt: Gesamt: € Einnahmen: abzgl. Ausgaben: Restkapital: € € € Die Richtigkeit der Angaben wird bestätigt. Zum Nachweis der o. g. Angaben werden folgende Unterlagen vorgelegt: Lohn-/Gehaltsabrechnungen ALG-Bescheid o.ä. Kontoauszüge Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers