HILFSFONDS des Studierendenparlaments Universität Dortmund __________________________________________________ Antrag auf Darlehen aus Geldern des Hilfsfonds Im Rahmen des Hilfsfonds werden Darlehen in Höhe von maximal 1.000,00 EUR vergeben. Über dein Anliegen wird in einem Gespräch mit dem Hilfsfondsausschuss entschieden. Dafür muss folgender Antrag gestellt werden. Angaben zur Person Name: __________________ Geburtsname __________________ Vorname: __________________ E-Mail __________________ geb.am: __________________ geb. in: __________________ Ort: __________________ Nationalität __________________ Wohnort während des Studiums: Straße __________________ PLZ: __________________ Telefon: __________________ Heimatadresse: Straße __________________ Ort: __________________ PLZ: __________________ Land __________________ Matr.-Nr.: __________________ Studienfach___________________ Ich bin im _____ Semester. ○ Ich bin in einem Deutsch-Sprachkurs. Ich beantrage ein Darlehen in Höhe von __________ EUR. Ich habe schon mal ein Darlehen / eine Beihilfe vom Hilfsfonds in Anspruch genommen: ○ Ja ○ Nein _________________________________________________________________________________ Bitte auch Rückseite ausfüllen! → Auf diese Weise bin ich in eine finanzielle Notlage geraten: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Zu meiner momentanen finanziellen Situation: Schulden ○ Ich habe keine Schulden. ○ Ich habe etwa _______ EUR Schulden bei der Bank ○ Ich habe etwa _______ EUR Schulden bei ...................................... ○ ____________________________________________________ Lebenshaltungskosten Ich brauche monatlich insgesamt ____ EUR zum Leben. Davon sind Miete ____ EUR/Monat Essen ____ EUR/Monat Krankenvers. ____ EUR/Monat Sonstiges ____ EUR/Monat ○ Ich besitze ein Auto Ja ○ Nein Monatliches Einkommen durch Eltern/Verwandte ____ EUR/Monat durch BAFÖG ____ EUR/Monat durch Arbeit ____ EUR/Monat durch Sonstiges................................. ____ EUR/Monat Ich versichere die Richtigkeit der gemachten Angaben. ______________________ Ort, Datum ______________________ Unterschrift _____________________________________________________________________________________________________ Bitte gebe diesen Antrag im AStA ab (bitte adressiere an ASTA / Hilfsfonds); du wirst umgehend schriftlich zur nächsten Hilfsfonds-Sitzung eingeladen. Solltest Du innerhalb von 2 Wochen nichts von uns gehört haben, melde Dich bitte nochmal!
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