Bewerbungsblattes - FH Gesundheitsberufe

FH Gesundheitsberufe OÖ GmbH
Semmelweisstraße 34
4020 Linz
Von der/dem Studierenden vollständig auszufüllen!
Tel.: +43 050344-20061
Fax: +43 050344-20090
Erasmus-Praktikumsaufenthalt Bewerbungsblatt*:
Studienjahr 2016/2017
www.fh-gesundheitsberufe.at
[email protected]
Angaben zur Person:
Matrikelnummer bzw. Personenkennzeichen:
Vor-/Nachname:
Nationalität:
Geburtsort (inkl. Postleitzahl):
Geburtsdatum:
Wohnadresse:
Email:
Tel:
Notfallkontakt/Telefonnr. in Österreich:
Angaben zum Studium
Fachhochschule (Heimatinstitution), Standort:
Für den Erasmus-Auslandsaufenthalt relevante Studienrichtung:
Akademischer Grad nach Beendigung des Studiums:
Angaben zum Studienfortschritt:
Zum Zeitpunkt des Antritts des Erasmus-Auslandsaufenthaltes habe ich
Semester der für den ErasmusAufenthalt relevanten Studienrichtung absolviert und befinde mich dann auf folgendem Studienniveau (Zutreffendes bitte
ankreuzen):
Bakkalaureat (FT)
Master (SD)
Beantragung eines Zuschusses für Menschen mit besonderen Bedürfnissen
Aufgrund einer Behinderung benötige ich einen Zuschuss zur Deckung, der durch die Behinderung entstehenden
erhöhten Mobilitätskosten (Zutreffendes ankreuzen):
JA
NEIN
*
Zu beachten: Der Erasmus-Mobilitätszuschuss ist kein Vollstipendium, sondern ein Zuschuss zur Deckung der erhöhten Lebenserhaltungskosten während des
Auslandsaufenthaltes. Wenden Sie sich bitte an das internationale Büro Ihrer Hochschule für weitere Informationen.
Landesgericht Linz UID-Nr.: ATU65605302 FN 341992 f, DVR-Nr. 4011191
Bankverbindung: Oberbank AG Konto.Nr. 711-2290.54, BLZ 15000, BIC: OBKLAT2L IBAN: AT101500000711229054
Wenn ja, legen Sie bitte den Bewerbungsunterlagen entsprechende Nachweise sowie eine genaue Aufstellung der
erwarteten erhöhten Kosten bei. Das entsprechende Formular erhalten Sie im internationalen Büro der FH
Gesundheitsberufe OÖ. Eine Nominierung ist zweimal pro Monat - jeweils zum 1. und 15. eines jeden Monats möglich.
Die Antragstellung erfordert eine entsprechende Vorlaufzeit (ca. 1 Monat).
Beantragung eines Zuschusses für Studierende mit Kinder
Ich werde mein Kind/meine Kinder im Rahmen des Erasmuspraktikums mit ins Ausland nehmen (Zutreffendes
ankreuzen):
JA
NEIN
Wenn ja, wie viele:
Angaben zum geplanten Aufenthalt (falls vorhanden):
Aufnahmeeinrichtung:
Adresse d. Aufnahmeeinrichtung:
Website der Aufnahmeeinrichtung:
Start- und Enddatum Praktikumsaufenthalt*:
Kontaktperson:
Email Kontaktperson:
Telefonnr. Kontaktperson:
*Das Erasmuspraktikum muss mindestens zwei volle Kalendermonate bei einer Aufnahmeeinrichtung dauern.
Bitte kreuzen Sie bei folgenden Fragen das Zutreffende an:
Handelt es sich bei dem Praktikum um ein im Studienplan vorgesehenes Pflichtpraktikum?
JA
NEIN
Beziehen Sie Studienbeihilfe?
JA
NEIN
Haben Sie schon einmal eine Förderung für einen Erasmus-Praktikumsaufenthalt erhalten?
Wenn ja, wieviele Monate:
Haben Sie schon einmal eine Förderung für einen Erasmus-Studienaufenthalt erhalten?
Wenn ja, wieviele Monate:
JA
NEIN
JA
NEIN
Datenverarbeitungsklausel: Ich erkläre meine Zustimmung, dass sämtliche im Rahmen der Antragstellung und dem
Vertragsverhältnis bekannt gewordene personenbezogene Daten von der Europäischen Kommission und der
Nationalagentur Lebenslanges Lernen für Zwecke der Programmverwaltung und Evaluierung automationsunterstützt
gespeichert, verarbeitet und verwendet werden dürfen. Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben.
_______________________________________________________
Datum, Unterschrift
Landesgericht Linz UID-Nr.: ATU65605302 FN 341992 f
Bankverbindung: Oberbank AG Konto.Nr. 711-2290.54, BLZ 15000, Swift: OBKLAT2L IBAN: AT101500000711229054
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