Anmeldung Sommerferien 2016

Samtgemeinde Hollenstedt
Der Samtgemeinde Bürgermeister
Hauptstraße 15,21279 Hollenstedt
Ansprechpartner: Frau Voigts
E-Mail: [email protected]
Tel.
Fax.
04165/95 65
04165/95 77
Anmeldung zur Ferienbetreuung für (werdende)
Grundschulkinder in der Samtgemeinde Hollenstedt
- Sommerferien -
Anmeldung bis spätestens 12.06.2016
Name des Kindes:
Geburtsdatum:
Straße:
PLZ, Ort:
Email:
Tel. während d. Betreuung:
Vegetarier:
Allergien/Besonderheiten:
Das Kind darf alleine nach Hause gehen
Gewünschte BeGewünschte
Gebühr Betreuungswoche/n
treuungszeit *
und Tag/e bitte ankreuzen
pro Tag 13,- €
1.
Ferienwoche vom 27.06. bis 01.07.2016 Mo.
Di.
Mi.
Do.
Fr.
2.
Ferienwoche vom 04.07. bis 08.07.2016 Mo.
Di.
Mi.
Do.
Fr.
3.
Ferienwoche vom 11.07. bis 15.07.2016
Di.
Mi.
Do.
Fr.

Mo.
ab 7:30 Uhr
ab 8:00 Uhr
bis 13:00 Uhr
bis 14:00 Uhr
bis 15:00 Uhr
(Zeitangabe gilt für jede Ferienwoche/Tag u. dient zur besseren Organisation)
Ich habe zur Kenntnis genommen, dass seitens der Samtgemeinde Hollenstedt kein Unfallversicherungsschutz besteht und ich ggf. selbst eine Unfallversicherung für mein/e Kind/er abschließen muss.
___________________, den____________
(Ort)
___________________________
(Datum)
(Unterschrift eines Erziehungsberechtigten)
Zahlungspflichtiger
Name, Vorname:
Straße:
PLZ, Wohnort:
IBAN
BIC
Erteilung einer Einzugsermächtigung und eines SEPA-Lastschriftmandats
1. Einzugsermächtigung
Ich ermächtige die Samtgemeinde Hollenstedt widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen für das oben genannte Kassenzeichen bei Fälligkeit durch Lastschrift von meinem Konto einzuziehen.
2. SEPA-Lastschriftmandat
Ich ermächtige die Samtgemeinde Hollenstedt, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich
weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Samtgemeinde auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
___________________, den____________
(Ort)
(Datum)
___________________________
(Unterschrift des/der Kontoinhaber/in)

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