Antrag auf Erstattung einer BahnCard

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Antrag auf Erstattung einer BahnCard
Name
Vorname
Ich beantrage die Erstattung der Kosten für die BahnCard:
BahnCard
Kosten
Gültigkeitsdauer
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BahnCard25 (2. Klasse)
€
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BahnCard50 (2. Klasse)
€
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Probe BahnCard
€
€
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Durch den Einsatz der BahnCard konnten bei der/den nachfolgend aufgeführten Dienst-/Fortbildungsreise(n) Reisekosten eingespart werden:
Reiseziel
Reisedatum
Fahrpreis
gezahlter Preis
DR
FB
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€
€
0,00 €
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€
€
0,00 €
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0,00 €
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0,00 €
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0,00 €
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0,00 €
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0,00 €
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0,00 €
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€
0,00 €
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€
€
0,00 €
(ohne BahnCard)
Differenz
(mit BahnCard)
Summe:
0,00 €
./. Anschaffungspreis der BahnCard:
0,00 €
Ersparnis 
0,00 €
Eine Kopie der BahnCard füge ich bei.
gesehen:
Datum
Unterschrift Antragsteller(in)
Unterschrift Fachbereichs-/Betriebsleitung
10.08.2015/he