【別紙様式１】
平成 28 年度山梨大学免許法認定講習 受講申込書
申込日 平成２８年
月
日
下記のとおり受講したいので申し込みます。
ふりがな
申込者氏名
生年月日
印
Ｓ・Ｈ
．
．
性 別
男 ・ 女
〒
現住所
（自宅電話）
連絡先
（連絡可能なもの）
（携帯電話）
（Ｅメールアドレス）
＠
勤務校名
（TEL：
教職経験年数※
所有する基礎免許状
授与年月日
年
小学校教諭
NO
受講希望
講習科目
専修
一種
二種
）
※ 基礎免許状取得後の小学校（特別支援学校小学部含む）
での勤務年数を記入して下さい
免許状
Ｓ・Ｈ
講習科目名
．
．
開講日
1
英語学 A
8/27（土）・8/28（日）
2
英米文学 A
8/ 7（日）・8/ 8（月）
3
英語コミュニケーション A
7/23（土）・7/30（土）
4
英語コミュニケーション B
8/18（木）・8/19（金）
5
異文化理解 A
7/24（日）・7/31（日）
6
異文化理解 B
8/11（祝日）・8/12（金）
7
英語科教育法 A
8/ 5（金）・8/ 9（火）
8
生徒指導論
8/20（土）・8/21（日）
授与
受講希望に
○を記入
必要な支援
（学校長の承認を受けてください。
）
上記の講習を受講することを承認します。
学校長の承認
学校長
印
8

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