投票用紙 (及 び 投票用封筒 )請 求書兼 宣 誓書 私 は 、第 24回 参議 院 議 員通 常選 挙 (宮 崎 県選 出議 員選 挙 、 比例 代 表選 Hl議 員選 挙 )の 当 日、 下記 の ￨1紙 (及 び投票 用封筒 )の 交付 を請求 します . 事由に該 当す る見込 み で す ので 、投 票り 記 1か ら 5の い ず れ か に Oを 付 して 下 さい。 Ｆ ﹁︱︱︱︱︱︱コ に 人口 ・ か 場 い れ の さ ず イ 下 い ｏ て の い し イ さ 載 は 下 記 又 て に ア し 的 の 付 体 旦︵ 左 を一 ※ Ｏ は め た の Ｉ Ｉ Ｉ 在 滞 Ｉ Ｉ 外 出 ・旅 行 Ｉ 具体的に記載 して下 さい。 ) 上 記 は 、真 実 で あ る こ とを誓 い ます 。 平成 フ 28年 リ ガ 日 月 ナ 明治 。大正 。昭和 。平成 生年 月 日 名 氏 現 住 所 年 月 ― _― 性 男 日 生 男リ 女 日南市 選 挙人名 簿 に記 載 され て い る住 所 投 票 用 紙 等 の送 付 (〒 ― ) 連絡先電話番号 ( ) を受 けたい場所 名 簿番 号 万 口 投票 区 番 処理番 号 ※選 管 チェ ック欄 入力 宮選 比例 交付 ﹁︱︱ＩＪ ヽ カ 住所移 転 のた め、本 市 町村 以外 に居 住 (※ 。滞在 こ 5 ( れ ず い ｏ の い イ さ は 下 又 て ア し の 付 左 を ※ ○ 交通 至 難 の 島等 ＦＩ Ｉ ＩＩ Ｌ )に 居 住 4 ﹁︱︱ＩＪ 困 刑 事施設 等 に収容 難 行 歩 疾病 、負 傷 、 出産 、 Ｌ ]に め た の 等 生［ 障 体 身 卜Ｌｒ 3 故 以降降﹂魔 2 に従 事 ﹁︱︱︱︱︱︱∃ に ︿口 ｏ か 場 い れ ︵ のさ ず オ 下 い ｏて の い し オ さ 載 ら 下 記 か て に ア し 的 の 付 体 左 を 具 ※ ○ は 仕 事 イ .学 業 ウ。地 域行 事 の役 員 本 人又 は親 族 の 冠婚 葬祭 そ の他 ( ) ＦＩＩＩ ＩＩＬ 1 ﹁︱︱︱︱︱∃ レト レ 次の
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