供花料請求書

学校番号
様式　６
（生徒等用）
供花料請求書
下記のとおり供花料の給付について、共済規程第４条共済給付金区分⑥に基づき請求
します。
平成　年　月　日
学校名　ＰＴＡ会長
印
校　長　印
一般財団法人　福岡県高等学校安全振興会理事長　殿
記
１．生徒等　第　学年　組
（
制）
（ﾌﾘｶﾞﾅ　）
氏　名
２．保護者等　住　所
氏　名
３．請求額　３０，０００円
４．死亡の日時等
平成　年　月　日
備考　１．会葬御礼等の（写）があれば添付してください。　（　時　分）

Download Report