学校番号 様式 ９-２ （中途脱退・退学・編転出・休学者用） 生徒等異動届（年度中途脱退・退学者等） 下記のとおり、生徒等の異動（脱退）を届け、共済掛金の返還を請求いたします。 平成 年 月 日 学校名 ＰＴＡ会長 印 校 長 印 一般財団法人 福岡県高等学校安全振興会理事長 殿 記 〒 所 在 地 （℡ 未経過 月数 全日 ･特(高) 特（幼･ 小･中） 792 円 294 円 定時 事務取扱責任者 職 氏 名 11 726 271 円 未経 異 動 退 会 269 248 過月 年 月 日 10 660 245 225 ・・ ・ ・ 9 594 220 203 ・・ ・ ・ 8 528 196 180 ・・ ・ ・ 7 462 171 158 ・・ ・ ・ 6 396 147 135 ・・ ・ ・ 5 330 122 112 ・・ ・ ・ 4 264 98 90 ・・ ・ ・ 3 198 73 67 ・・ ・ ・ 2 132 49 45 ・・ ・ ・ 1 66 24 22 ・・ ・ ・ 小計 返 ） 課程 ・年 ・組 異 動 内 容 転 出 校 そ の 他 氏 名 全 日 制 名 円 中 等 教 育 学 校 名 円 定 時 制 名 円 中 校 名 円 特 別 支 援 幼 ・ 小 ・ 中 学 部 名 円 特 別 支 援 高 等 部 名 円 還 掛 金 合計 学 名 ※ 未経過月数欄（または、約款別表４）を参照の上記入してください。 ※ 返還掛金の振込手数料は、当会負担です。「共済金振込口座」（４月に申請分）に振込みます。 円
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