第３号様式 配置予定技術者の資格及び実績 現場代理人氏名 配 置 予 定 技 術 者 氏 名 監理技術者資格者証の 交付年月日及び交付番号 資 法令による免許 １ １級技術者【 】＝３点 格 （いずれかに○をつける） ２ ２級技術者【 】＝２点 点 （【】内に技術者区分を記載する） ３ その他【 】＝１点 年 月 日 第 号 ※１ 監理技術者資格者証及び技術者の資格要件が確認できる書類の写しを添付すること。 ※２ 現場代理人の社員証、健康保険被保険者証等で、入札参加申込者と直接的かつ恒常的な 雇用関係にあることが確認できる証明書の写しを添付すること（技術者と兼ねる場合を除く。）。 配置予定技術者の実績点 同種工事 件名 実 契約金額 発 注 者 業 種 績 点 ＣＯＲＩＮＳ登録番号 同種工事 実績 １ 監理技術者 ＝２点 （いずれかに○をつける） ２ 主任技術者 ＝１．５点 ３ 担当技術者 ＝１点 ４ なし ＝０点 ※１ 対象となる同種工事を落札者決定基準で確認の上、記入すること。 ※２ ＣＯＲＩＮＳ登録内容確認書（技術データを含む）を添付すること。
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