様式２－１ （一般工事用） 文 書 番 号 (工事番号) 安全施工管理責任者配置届 平成 （建設工務部長） 年 月 日 殿 住所 受注者 氏名 （法人の場合は 名称及び代表者の氏名） 現場代理人氏名 印 本工事の安全施工管理責任者は、下記の者を配置するので別紙修了証を添えて届出ます。 文 書 番 号 （契 約 番 号） 工 事 件 名 工 事 場 所 契 約 金 額 契 約 年 月 日 ￥ （うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ 平成 年 責 任 者 氏 名 月 日 ） 工 期 修了証(有効期限) 備 考 ふりがな 平成 年 月 日 ふりがな 平成 年 月 日 ふりがな 平成 年 月 日 ふりがな 平成 年 月 日 ふりがな 平成 年 月 日 ふりがな 平成 年 月 日 備 考 承 諾 印 注） 本書には、各責任者の修了証（受講申請書に証印があるもの）を添付すること。 備考には、「現場代理人」「監理技術者」「専門技術者」等の工事における役職名を 記載すること。
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