事業実施依頼書 m 添付書類（1）

国
事
業
実
黒潮町有害鳥獣被害防止対策協議会長
施
依
頼
書
様
平成２８年度黒潮町鳥獣被害防止総合対策交付金事業の実施を行いたいので、以下の
とおり依頼します。
平成
年
月
日
（代表者）住
所
氏
名
印
○
連絡先
地
区
名
団体・グループ名
有害鳥獣名と
被
害
事
面
業
積
ｍ
量
関係戸数
戸
（耕作者）
受益面積
ａ
事業着手予定年月日
平成
年
月
日
事業完了予定年月日
平成
年
月
日
※希望するものを○で囲み、必要な数を記入ください。(複数選択可)
A イノシシ用金網柵(１.２ｍ×２ｍ)・・・・・・・・(
備
B 支柱(直径１３ｍｍ×１.５ｍ) ・・・・・・・・・(
)本
C イノシシ用針金(直径０.９ｍｍ)・・・・・・・・・(
)ｋｇ
D 電気柵
考
３段張り (本体、ポール９０ｃｍ、電線など一式)
(例・ポール２ｍ間隔に１本)＝(
)本
・３００) ｍ×(
)巻
E シカ用金網柵(２ｍ×２ｍ)・・・・・・・・・・・ (
)枚
シカ用支柱(直径１６ｍｍ×２ｍ)・・・・・・・・ (
)本
(電線・距離×３段)＝(５００
F
添
付
)枚
書
類
（１）設置予定箇所写真（２）設置予定地位置図（３）被害写真
国
事
業
実
施
黒潮町有害鳥獣被害防止対策協議会長
依
頼
書（
記
入
例
）
様
平成２８年度黒潮町鳥獣被害防止総合対策交付金事業の実施を行いたいので、以下の
とおり依頼します。
平成２８年○月○○日
（代表者）住
地
区
名
所
黒潮町入野 2019-1
氏名
黒潮
連絡先
0880-43-1888
竜王団地
有害鳥獣名と
イノシシ
害
事
面
業
印
○
黒潮町入野竜王
団体・グループ名
被
太郎
積
稲を倒し、稲穂を食べる
被害面積
４ａ
500m×3 段＝1,500ｍ
量
関係戸数
１０戸
（耕作者）
１０ａ（１反）
受益面積
事業着手予定年月日
平成２８年○月○○日
事業完了予定年月日
平成２８年○月○○日
※希望するものを○で囲み、必要な数を記入ください。(複数選択可)
備
考
A イノシシ用金網柵(１.2ｍ×２ｍ)・・・・・・・・(
)枚
B 支柱(直径１３ｍｍ×１.５ｍ) ・・・・・・・・・(
)本
C イノシシ用針金(直径０.９ｍｍ)・・・・・・・・・(
)ｋｇ
D 電気柵
３段張り (本体、ポール９０ｃｍ、電線など一式)
(例・ポール２ｍ間隔に１本)＝( ７５０
(電線・距離×３段)＝(５００
・２００) ｍ×(
３
)本
)巻
E シカ用金網柵(２ｍ×２ｍ)・・・・・・・・・・・ (
)枚
F シカ用支柱(直径１６ｍｍ×２ｍ)・・・・・・・・ (
)本
添付書類
（１）設置予定箇所写真（２）設置予定地位置図（３）被害写真
※現場のわかる写真と地図(例：住宅地図など)をいっしょに提出してください。
※設置する箇所の延長を正確に測量して下さい。

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