様式第１号 運転経歴証明書交付手数料助成及び利用券交付申請書 （あて先）前橋市長 現 ﾌ 住 ﾘ 氏 所 平成 年 月 日 年 齢 性 別 日 前橋市 ｶﾞ ﾅ 名 生 年 月 日 大正 昭和 年 平成 電 話 番 号 （ 月 ） 歳 男 ・ 女 本申請にあたり、上記項目に関する住民基本台帳登録情報の参照について同意します。 運転経歴証 明書の助成 申請する ・ 申請しない ｢申 請 す る ｣に ○ 印 を つ け た 場 合 、 前 橋 市 が 運転経歴証明書交付手数料を助成します。 「申請する」に○印をつけた場合、希望する利用券の 申請する ・ 申請しない いずれか一つに、レ印を入れてください。 ※申請後の変更はできません。 □ 運転免許証自主返納支援バスカード（ころとんバスカ） （5,800 円分利用可能） 前橋や高崎、その隣接市町村の地域で運行している路線バスで使えます。 公共交通 □ ふるさとバス回数券 （5,500 円分利用可能） 利 用 券 大胡・宮城・粕川地区で運行している「ふるさとバス」で使えます。 □ るんるんバス回数乗車券 （5,500 円分利用可能） 富士見地区で運行している「るんるんバス」で使えます。 □ 上電マイレール回数乗車券 （5,500 円分利用可能） 上毛電鉄で使えます。 運転免許の取消申請書に添えて、申請取消受付窓口に提出してください。 運転免許証自主返納と同時に本人が申請した場合に限り支援するものとします。 マイタクの 登 録 申 請 申請する ・ 申請しない 注 太線の中だけ記入してください。 警 察 署 記 載 欄 免許取消日 経歴証明書発行 有 ・ 無 扱者 ( 運転免許課 ･ 前橋東署 ･ 大胡分庁舎 ) ｢申請する｣に○印をつけた場合、マイタク(でまんど 相乗りタクシー)をご利用する際に必要となる利用 登録証と利用券を郵送します。 前 受付 橋 審査 市 記 載 欄 発送 摘要 番号
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