証明書等交付申請書 新城市長あて 平成 年 月 日 窓口に来られた方（あなた） ※窓口で本人確認書類の提示をお願いします。 受 付 ※アパート名・部屋番号も記入してください。 □新城市 職 員 確 認 欄 住所 ① 作 成 照交 合付 免・個カ・パ・障・在カ・住カ 健保・介保・年・学・聞・面 その他（ ） 備 フリガナ 考 氏名 ② 明・大・昭・平・西暦 年 月 合計金額 日生 円 ■不当な請求には応じられません。偽りその他不正な手段により交付を受けたときは、３０万円以下の罰金に処せられます。 ※申請する書類の太枠の中を記入してください。委任状の要否について不明な場合は、窓口にお尋ねください。 どのような証明が必要ですか どなたの証明が必要ですか（同一世帯員でない場合、委任状が必要です） □①と同じ 住 民 票 等 の 証 明 書 ※アパート名・部屋番号も記入してください。 住 所 新城市 フリガナ □②と同じ 他に記載 したい人 の氏名 必要な方 の氏名 年 月 生年月日 明・大・昭・平・西暦 □ 本人（窓口に来られた方） 必要な方 住民票(世帯全員） 200円 通 住民票(個人・複数人）・ 除票 200円 通 記載事項証明書（全部・一部） 200円 通 円 通 その他証明（ ） - 日 □ 同一世帯の方 から見て □ 代理人 □ その他( ) あなたは ※委任状または、正当な理由を証する書類（疎明資料）が必要です。 特別な 請求 □ 不要 □ 続柄・世帯主 □ 本籍・筆頭者 □ 外国人固有情報 □ 住民票コード ※同一世帯の方のみ □車の手続き □免許証 □年金 □相続 □登記 □住宅申込 □銀行 □勤務先 □入国管理局 □市役所 使いみち □その他（ ) どのような証明が必要ですか どなたの証明が必要ですか（配偶者・直系でない場合、委任状が必要です） □①と同じ 本 籍 新城市 フリガナ 戸 籍 等 の 証 明 書 筆頭者 の氏名 フリガナ □②と同じ 必要な方 の氏名 ※筆頭者は、戸籍の最初に書かれている人 生年月日 □②と同じ 除 籍 改製原戸籍 明・大・昭・平・西暦 年 月 日 □ 本人（窓口に来られた方） □ 配偶者 必要な方 □ 直系親族（ 子・孫・父母・祖父母・その他( ) ） から見て あなたは □ 代理人 □その他 （ ） 使いみち □ 相続等 （ ）の から まで ※印鑑登録証の提示が必要です。(委任状は不要です。) 登録番号 住 所 □①と同じ 新城市 □①と同じ 新城市 通 全部事項証明（謄本） 750円 通 個人事項証明（抄本） 750円 通 身分証明 受理証明 ※本人以外の場合は、配偶者・ 直系でも委任状が必要です。 200円 通 200円 通 婚姻・離婚・死亡・出生 350円 1,400円 年 月 日提出 350円 通 200円 通 円 通 その他（ ） 氏 名 □②と同じ 通 ）届 廃棄証明（ 除籍 ・ 除附票 ） □ その他 （ ） 新城市 個人事項証明（抄本） 450円 戸籍の附票（ 全部 ・ 一部 ） 記載事項証明 □ 年金申請 □ パスポート申請 □ 戸籍届出 印 鑑 登 録 証 明 書 通 その他（ ※委任状または、正当な理由を証する書類（疎明資料）が必要です。 □①と同じ 全部事項証明（謄本） 450円 戸 籍 生年月日 200円 明・大・昭・平・西暦 通 年 月 日 明・大・昭・平・西暦 通 年 月 日 明・大・昭・平・西暦 通 年年 月月 日日
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