アミノバリューランニングクラブ２０１６ 会員登録書 継続者 入会期 ふりがな 氏名 年齢 性別 歳 男 ･ 女 ｽﾎﾟｰﾂ安全保険加入に必要な情報です。記入時点の年齢を記入願います 西暦で記載願います 生年月日 電話番号 〔自宅〕 〔携帯電話〕 〒 － 住所 Eﾒｰﾙ □会社員 職業 □自営業 □学生 □主婦 □その他 勤務先 日中連絡先 緊急連絡先 上記 自宅 又は 携帯番号 その他 （ 名前 ） 電話番号 ※ 万一、事故が起きた際に連絡をする場所です。必ずご記入ください｡ □ ＳＳ Ｔシャツサイズ □Ｓ □Ｍ □Ｌ □ ＬＬ 具体的に目標をたて記入願います。 今期目標 (必須) 参加にあたっての同意書 ● アミノバリューランニングクラブ指導者のルール及び規定に従うことに同意します｡ ● アミノバリューランニングクラブ参加中に起りうる事故（転倒・他の参加者もしくは、物体との接触、猛暑、多湿などの 気象の影響、交通、道路状況、その他を含む全ての危険の可能性）を承知し、それに対して自らの責任であることに同意します。 ● アミノバリューランニングクラブに参加するにあたり、現在健康状態は良好であり、自らの責任において、健康に関して十分に 管理して練習に参加することに同意します。 ● アミノバリューランニングクラブ参加中に病気や怪我をした際、望ましいとされる医療行為を受けることに同意します。 また、自身が受けた医療行為に対する費用は自己負担することに同意します。 ● アミノバリューランニングクラブがラジオ放送、テレビ放送、インターネットウェブサイト、録画物、広告、プロモーション、報道 などに私自身に写真・映像などを無償で使用することに同意します。 ● アミノバリューランニングクラブのイメージや権利を著しく損なう行為を行なった場合、主催者の判断によって参加が続行 できなくなることに同意します。 ● アミノバリューランニングクラブからのＤＭ、案内、Ｅ－Ｍａｉｌなどを受取ることに同意します。 上記の内容全てに同意することを承諾いたします。 年 月 日 ご本人の署名
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