（様式１）
平成２８年度　全国クラブチームサッカー選手権大会
苫小牧地区予選
――　参　加　申　込　書　――
チ ー ム 名
連絡責任者
氏
名
住
所 〒
－
ＴＥＬ （　）　－
自　宅
連 絡 先
ＦＡＸ （　）
－
ＴＥＬ （　）
－
ＦＡＸ （　）
－
勤 務 先
（緊急時用）
携帯
（　）
－ 氏　名
帯同審判員
（審判登録番号
級
（審判登録番号
級
（審判登録番号
級
氏　名
氏　名
平成２７年度全国クラブチームサッカー選手権大会苫小牧地区予選に参加申
し込みします
平成 ２８年　月　日
チーム代表者　氏　名
※事務局処理欄
受付月日
平成 ２８年　月　日　受付　Ｎｏ．

平成28年度 全国クラブチームサッカー選手権大会 苫小牧地区予選

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