第１７代すみだ親善大使選考会応募用紙下記のとおり、第１７代すみだ親善大使選考会に応募します。平成２８年月日 ※プロフィールは、平成２８年８月２８日（選考会当日）現在でご記入ください。フリガナ性別氏名（本名）男・女昭和平成生年月日年（〒 − 月日（写真貼付欄歳）（よこ：約 5.5 ㎝×たて：約 7.5cm））現住所電話勤務先または学校名・学年（６ヶ月以内に撮影したもの顔がはっきりとわかるもの全体的に明るいもの）名称区在住・在勤・在学年月数 □ 在住 □ 在勤 □ 在学年ヶ月 ■以下の質問にお答えください。枠に収まらない場合は、別紙（様式任意）を追加しても構いません。 ① 「すみだ親善大使」の募集を何で知りましたか？（複数回答可）ア．区のお知らせイ．区のホームページウ．募集ポスター・ちらしエ．その他（） ② 応募動機 ③ 趣味・特技 ④ 「すみだ親善大使」に認定された場合、来年１０月までの１年間（年２０回程度・平日派遣あり）行事に協力できますか？ア．すべて協力できる。イ．ある程度協力できる。ウ．あまり協力できない。 ≪理由≫ ⑤ 「すみだ親善大使」に認定された場合、どのようなことにチャレンジしてみたいですか？ ⑥ 墨田区の魅力はどこにあると思いますか？ ※ 応募用紙に記入された個人情報は、選考にのみ使用します。選考以外の用途では、使用いたしません。 ※ 応募総数が３０名を超えた場合は、応募用紙の記載事項により書類選考をさせていただきます。 ※ 平成２８年８月２８日（日）の選考会当日、区内在住者の方は、墨田区内に住所があることが確認できる公的機関の発行した証明書（免許証・パスポート・住民票等）を、区内在勤者の方は、社員証等を御持参ください。また、区内在学者の方は、学生証等を御持参ください。持参できない場合は、必ず事前に御相談ください。応募締切平成２８年８月１２日（金）当日消印有効【応募先・問合せ先】〒130-8640 墨田区吾妻橋 1-23-20 電話：03-5608-6181（直通）すみだまつり実行委員会事務局（墨田区役所文化振興課内）