MSCチャレンジ2016 Round.2 日光サーキット □スーパークラス 2016年6月12日（日） □2016年 ライセンス申請済 ¥28,000 □2016年 ライセンス未申請 ¥33,000 2016年 スーパーライセンス 発行料金 5,000円込み ※お振込は電話受付後、1週間以内に下記の一番下にあります振込先までお振込下さい。 ¥5,000 お申込はMSCウェブサイト、あるいはモバイルサイト からお願いします 年齢 歳 メールアドレス 第 号 私は、MSC株式会社（以下「主催者」と言います。）の主催するMSCチャレンジ（以下「本大会」と言います。）参加にあたり、本大会に関連して起こった死亡・負傷、その他の事故 で私自身が被った一切の損害については私自身が負担し、主催者に故意または重過失がある場合を除き主催者に対して損害賠償等一切の責任の追及をしないことを誓約します。この誓約 は、事故が主催者・雇員・サーキットまたは、その他の参加者の手違い等に起因した場合も同様です。尚、クラッシュ等で私の車輌が破損した場合、如何なる場合であれ私は上記クラッ シュ等の相手方に損害賠償を請求することなく各自にて修理するものとします。また、私の過失により施設・機材・車輌に損害を与えた場合には、その損害について全額弁償いたしま す。尚、本大会開催中の権限は主催者にあり、この指示に従って行動することを誓い致します。ご記入いただいた個人情報は、イベントの申し込み及び誓約書の成立に必要であり、申し 込み者へのご連絡やご通知を弊社より行うために使用いたします。個人情報の第三者への開示は原則行いません。また大会当日の人物および車両等の画像（動画・静止画）を、弊社の運 営するWebサイトやモバイル、媒体資料、販売用DVD等に掲載することに同意いたします。 印 印 ※上記参加者が未成年の場合は、その親権者の署名捺印が必要になります。 （ □に を入れて下さい） ショップ記入欄 ※ショップ名・担当者名・捺印をお願いします。 MSC事務局 〒166-0015 東京都杉並区成田東3-13-11 ※開催日当日は、必ずこの原本をお持ちください。 ●振込先・・・三菱東京UFJ銀行 永福町（えいふくちょう）支店 口座番号 普通 0051236 口座名義 MSC株式会社 ●受付＆お問合わせ先…フリーダイヤル:0120-555-247 (平日 11:00∼19:00) FAX:03-5305-3583 ※ご入金の際は必ず振込人名の前にエントリー番号も入れて下さい（例：振込人名→1234 エムエス タロウ） ※ご入金は電話受付後、 1週間以内にお願い致します （エントリーフィーのお振込み手数料はお客様のご負担となります） ※エントリー用紙と一緒にFAXでお送り下さい FAX 03-5305-3583 エントリー番号 MSCチャレンジ2016 Rd.2 日光サーキット 参加クラス □スーパークラス 車種名（例：シルビア） □エキスパートクラス 型式（例：S14） □ビギナークラス グレード ボディカラー（どちらかに○を 純正・オールペン） 年式 所有年数 （フリガナ ） 年 改造費用 万円 ●エンジン 型式または流用エンジン名 ［ ］ 名前 登録番号（ナンバー有無） 2016年6月12日（日） エンジンオイル…… メーカー 銘柄 （ 有 ・ 無 ） エンジン内部 ※該当するパーツ名は記入して下さい ●チューニングポイントを教えて下さい キャブ…………… メーカー 銘柄 サージタンク……… メーカー 銘柄 タービン……………メーカー 銘柄 ラジエーター……… メーカー 銘柄 ■今日の詳しいセッティングを教えて下さい インタークーラー… メーカー 銘柄 ●足回り／駆動系 オイルクーラー…… メーカー 銘柄 タイヤ CPU……………… メーカー 銘柄 Ｆ ：メーカー 銘柄 コントローラー類… メーカー 銘柄 サイズ ／ ／ カムシャフト……… メーカー IN ／ EX Ｒ ：メーカー 銘柄 インジェクター…… メーカー 銘柄 燃料ポンプ……… メーカー 銘柄 サイズ ／ ／ ヘッドガスケット… メーカー 銘柄 アルミホイール ピストン…………… メーカー 銘柄 Ｆ ：メーカー 銘柄 コンロッド………… メーカー 銘柄 サイズ ／ ／ クランク…………… メーカー 銘柄 ※その他のエンジンチューンングがあれば教えて下さい Ｒ ：メーカー 銘柄 サイズ ／ ／ ●吸排気系 スペーサー Ｆ ：メーカー サイズ mm Ｒ ：メーカー サイズ mm マフラー………… メーカー 銘柄 フロントパイプ… メーカー 銘柄 エキマニ………… メーカー 銘柄 エアクリ………… メーカー 銘柄 サスペンション／車高調 ●内装 メーカー 銘柄 ロールバー……… メーカー 銘柄 スプリング シート…………… メーカー 銘柄 追加メーター…… メーカー 銘柄 Ｆ ：メーカー 銘柄 ［ kg-mm ］ 種類（水温計／油温計など） Ｒ ：メーカー 銘柄 ［ kg-mm ］ ステアリング…… ：メーカー 銘柄 ］ ブレーキパッド ［Ｆ ［Ｒ ：メーカー 銘柄 ］ LSD［メーカー 銘柄 メーカー 銘柄 消火器…………… メーカー 銘柄 ●外装（エアロパーツやオーバーフェンダーなど） ］ Fバンパー………… メーカー 銘柄 ミッション ［メーカー 銘柄 ］ Rバンパー………… メーカー 銘柄 ］ Sステップ………… メーカー 銘柄 クラッチ ［メーカー 銘柄 ファイナル［ ］ ※その他、足回りアームやブッシュ類・駆動系パーツの変更点があれば記入して下さい。 Fフェンダー……… メーカー 銘柄 Rフェンダー……… メーカー 銘柄 ウィング…………… メーカー 銘柄 ※その他のエアロパーツが あれば教えて下さい ●ご協力、ありがとうございました。大会当日、エントリー用紙と一緒に受付までお持ち下さい。
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