（第１号様式） 【福島県教育センター ファックス番号：０２４－５５４－１５８８】 入札説明書等に関する質問書 平成 福島県教育センター所長 月 日 様 入札参加者 住 所 商号又は名称 代表者職・氏名 （代表者印省略） 電話番号 （ ファクシミリ（ 案件名 年 - - ） ） 平成２８年度うつくしま教育ネットワークオペレーティングシステムライセンス 質 問 事 項 （注） １ 質問書はファックスにより送信した後、必ず電話で着信の確認をすること。 ２ 郵送による場合は速達郵便によること。 ３ 記載欄が不足する場合は、この書式を複写して記載すること。 （第２号様 式 ） 入札説明書等に関する回答書 平成 年 月 日 福島県教育センター所長 （ 公 印 省 略 ） 案件名 平成２８年度うつくしま教育ネットワークオペレーティングシステムライセンス 質 問 事 項 回 答 事 項 （第３号様式） 条件付一般競争入札参加資格確認申請書 年 福島県教育センター所長 月 日 様 （〒 住 － ） 所 （ ふりがな） 商号又は名称 印 代表者職・氏名 電 話 番 号 （ － － ） Ｆ Ａ Ｘ 番 号 （ － － ） （作成担当者職・氏名 ） 平 成 28 年 6 月 9 日 付 け で 公 告 の あ り ま し た 平 成 28 年 度 うつくしま教育ネットワークオペ レーティングシステムライセンスの調 達 契 約 に 係 る 入 札 参 加 資 格 の 確 認 を 受 け た い の で 、 入 札参加に必要な資格要件等を満足することを示す書類を添付して、資格の確認を申請し ます。 なお、この申請書及び添付書類の記載事項は、すべて事実と相違なく、かつ、地方自 治 法 施 行 令 第 167 条 の 4 第 1 項 、 第 2 項 及 び 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律 第 32 条第 1 項のいずれにも該当していないことを誓約します。 （注）申請書には、下記の書類を添付すること。 ア 納入実績書（様式任意） 納入オペレーティングシステムまたはソフトウェアに関する過去２年間の納入 実績（規格、納入年度、納入先、金額等が明示されているもの。民間、官公庁い ずれに対する実績かは問わない。） イ 納入期限までに必ず納品する旨の確約書（様式任意） （第４号様式） （注：本書の提出は不要です） 条件付一般競争入札参加資格確認通知書 年 月 日 様 福島県教育センター所長 印 先に申請のありました条件付一般競争入札参加資格については、下記のとおり確認し たので、お知らせします。 記 購入等件名 平成２８年度うつくしま教育ネットワークオペレーティングシステ 及び数量 ムライセンス 本公告に係る 有 入札参加資格 の 有 無 無 入札参加資格が ないと認めた 理由 ※１ 入札参加資格がないと通知された方は、入札参加資格がないと認めた理由につい て説明を求めることができます。 ２ この確認通知書は、入札書の開札日に入札執行者から入札参加資格を確認するた め提示を求められますので、開札日に必ず持参してください。 （第５号様式） 入札保証金納付免除申請書 年 月 日 福島県教育センター所長 （〒 申請者 住 － ） 所 （ ふりがな） 商号又は名称 印 代表者職・氏名 電 話 番 号 （ － － ） Ｆ Ａ Ｘ 番 号 （ － － ） （作成担当者職・氏名 ） 「平成２８年度うつくしま教育ネットワークオペレーティングシステムライセンス」の 調達契約に係る一般競争入札の入札保証金の納付を免除されたく、下記により申請しま す。 記 １ 入札保証保険契約を締結による免除申請 なお、保証保険契約を締結したことにを証する書面（保険証券）は、開札までに入札執行権者の 指示により提出する。 ２ 入札参加者が、過去２年間に国、地方公共団体、又は地方独立行政法人と種類及び 規 模 を 同 じ く す る 契 約 を 数 回 に わ た り 締 結 し 、こ れ ら を す べ て 誠 実 に 履 行（ 契 約 履 行 中 のものは含まない。）したことによる免除申請。 なお、当該事実を証する納入実績証明書（自治体が発注した契約については、証明書に代えて契 約書の写を添付することができる。）については、別紙のとおり。 （注）提出書類により１又は２に○印を付してください。 （第６号様式） 入 金 額 札 千 億 百 書（見 拾 積 万 千 書） 百 拾 円 （税抜） 品 名 平成２８年度うつくしま教育ネットワークオペレーティングシステム ライセンス 納入場所 福島市瀬上町字五月田１６番地 納入期日 平成 年 月 日 上記のとおり入札(見積)いたします。 平成 住 年 月 日 所 商号又は名称 代表者職・氏名 印 (代理人氏名及び印） 福島県教育センター所長 注）１ （印） 様 入札書として使用する際は、見積書を二重線で消し込むこと。（見積書として使 用する場合は、入札書を二重線で消し込むこと） １ 金額の文字の頭に、\を付すこと。 ２ 再度入札（見積）の場合は、入札(見積）書の前に「再」と記入すること。 （第７号様式） 委 任 状 私は都合により下記の者を代理人と定め下記事項を委任します。 記 平成２８年７月６日に執行される「平成２８年度うつくしま教育ネットワークオペ レーティングシステムライセンス」の入札及び見積に関する一切の権限。 平成 年 月 日 福島県教育センター所長 様 委任者 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 受任者 職名又は住所 氏 （代理人が出席する場合に必要） 印 名 印 （第８号様式） 条 件 付 一 般 競 争 入 札 出 席 届 平成 入札参加者 住 年 月 日 所 （ふりがな） 商号又は名称 代表者職氏名 １ 公 告 日 ２ 出 席 者 平成 年 印 月 日 （１） 代表者（個人の場合は本人）又は代理人 会 社 名 役 職 名 氏 名 備 考 役 職 名 氏 名 備 考 （２）その他の出席者 会 社 名 （第９号様式） 入 札 辞 退 届 平成 福島県教育センター所長 年 月 日 様 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 印 下記業務について、都合により入札を辞退します。 記 「平成２８年度うつくしま教育ネットワークオペレーティングシステムライセンス」 納 入 実 績 実績① 証 明 書 実績② 実績③ 発注機関 納入物品名 納入場所 契約年月日 納入数量 契約金額 平成 申請者 年 月 日 住所 商号又は名称 代表者職氏名 （注） 印 納入実績を証明するものとして、次の書類を添付すること。 １ 福島県が発注した契約の場合：契約書の写 ２ 福島県以外が発注した契約の場合 (1) 発注機関の発行する納入実績証明書 (2) 納入実績証明書を添付できない場合は、内容等を証明できる書類 ３ 契約金額は契約単価でも可（消費税含む金額） ４ 実績は本店・支店を問わない。 納 入 実 績 証 明 願 平成 年 月 日 様 納入者 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 印 一般競争入札の入札（契約）保証金免除申請のため、福島県に提出する必要があります ので、下記物品の納入実績を証明願います。 記 納入物品名 納入場所 契約年月日 納入数量 契約金額 上記のとおり納入したことを証明します。 平成 年 月 日 証明者 印 （注） 契約金額は契約単価でもよい。（消費税を含む。）
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