（様式第４号）（第４条関係）屋外広告物等表示（設置）許可更新申請書年軽井沢町長月日様申請者住所氏名㊞電話番号屋外広告物条例（平成５年長野県条例第23号）第12条第１項の規定により次のとおり許可を申請します。表示・設置場所軽井沢町第一種低層住居専用地域区域国立公園普通地域風致地区国定公園第一種住居地域農業振興地域指定道路接続地域近隣商業地域・自己用広告物目的・著名地点又は公共的な施設への案内のためのもので公益上必要なもの（町内設置箇所箇所）・その他動光･点滅照明（有無）特殊装置の種類反射光のある素材（有無）蛍光管文字放送等最大面積色彩度(マンセル値) 白熱灯表示面回転度数表示面の規格ｍ× ｍ× 屋上広告物建築物の高さ広告物種類・規模・色彩等本体の高さその他照明量面基上端の高さ地上．ｍ．ｍ建築物の高さに対する本体の高さの割合．％．ｍ壁面広告物表示面の規格ｍ× ｍ× 面屋上広告物と壁面広告物の表示面積合計．建築物の垂直投影面積袖看板表示面の規格ｍ× ｍ× 地上に設置する広告物等上端の高さ地上総合計面積建築物の垂直投影面積に対する㎡屋上広告物と壁面広告物の表示面積合計の割合．㎡．％面ｍ下端の高さ．ｍ道路上の出幅．ｍ壁面からの出幅．ｍ表示面の規格ｍ× ｍ× 面㎡表示・設置期間管理者又は管理予定者前回住所氏名許 ※ 受付月日から年月日まで電話番号年 ※ 許可状況欄 ※ 可年月日軽生第号許可手数料許可年月日年許可番号軽第許可の期間年年月円日号月月日から日まで許可の条件（添付書類）１表示・設置場所付近見取り図２不動産登記法第14条第1項に規定する地図の写し又はこれに準じるもの３敷地内配置図４立面、構造図（建物等利用広告物の場合は、その立面図）５表示面積計算図その他表示方法のわかるもの６意匠、色彩図（着色及びマンセル値表示又は色見本）７他法令の許可が必要な場合は、その許可証の写し８広告物掲出物件を借用する場合は、その使用承諾書等９自己所有地以外の場合は、その使用承諾書等 10 現況写真（ただし前回許可内容と変更が無い場合は２から９までの書類を省略することが出来る）（備考）１所定の欄に記入のうえ、該当事項を〇で囲んでください。２ ※印欄には記入しないでください。