投票用紙及び不在者投票用封筒の請求書

　様式２
投票用紙及び不在者投票用封筒の請求書
選挙人名簿に記載されている住所
選　挙　人　氏　名
生年月日
備　考
上記の選挙人は、平成２８年７月１０日執行の第２４回参議院議員通常選挙の当日、当　病院に　あるため、当　病院において投票する見込であり、公職選挙法施行令第５０条第４項の規定によ
る依頼があったので、上記選挙人に代わって、投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。
平成　年　月　日
所在地
職氏名
病院長　㊞　潟上市選挙管理委員会委員長　様
※備考　選挙人から点字投票の申出の依頼があったときは、備考欄に「点字」と記載すること。
様式２
投票用紙及び不在者投票用封筒の請求書
選挙人名簿に記載されている住所
選　挙　人　氏　名
生年月日
備　考
上記の選挙人は、平成２８年７月１０日執行の第２４回参議院議員通常選挙の当日、当　施設に　あるため、当　施設において投票する見込であり、公職選挙法施行令第５０条第４項の規定によ
る依頼があったので、上記選挙人に代わって、投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。
平成　年　月　日
所在地
職氏名
施設長　㊞　潟上市選挙管理委員会委員長　様
※備考　選挙人から点字投票の申出の依頼があったときは、備考欄に「点字」と記載すること。

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