結崎駅8800人フューチャーセッションメンバー登録用紙

結崎駅8800人フューチャーセッション　メンバー登録用紙
※募集した個人情報は、本件以外に使用することはありません。
↓↓　開催案内を発送させていただくため、下記について教えてください　↓↓
氏名
歳
年齢
フリガナ
（姓）
（名）
性別
男性　・　女性
※町外在住の方は、
〒　―
どちらかの□に✓
住所
□．川西町に在勤
□．川西町出身
□．結崎駅利用者
電話
－　－
Eメール
＠
連絡先
↓↓　テーマ設定、開催日時などの参考にさせていただくため、下記について教えてください　↓↓
参加時の託児希望
ご職業
勤務先又は学校などの所在地　（いずれかの□に✓）
□．町内　□．町外（県内）　□．県外
託児を希望される方は
下の□に✓を入れ、
人数分の年・月齢を
記入してください。
（生後３ヶ月～就学前まで）
結崎駅の利用頻度　（いずれかの□に✓）
□．ほぼ毎日　□．週に数回　□．月に数回　□．ほぼ使わない
□．希望する
結崎駅周辺でよく利用する施設　（いずれかの□に✓）
１人目　歳　ヶ月
□．スーパー・小売店　□．飲食店　□．郵便局　□．銀行　□．公民館　□．その他（　）
２人目　歳　ヶ月
フューチャーセッションに参加しやすい時間帯　（いずれかの□に✓）
３人目　歳　ヶ月
日曜日
□．［午前］１０：００～１２：００　□．［午後］１４：００～１６：００　□．午前・午後どちらでも可
４人目　歳　ヶ月
※　上記を記入のうえ、持参、郵送、ＦＡＸにてご応募ください。
※　メール、ハガキで応募の場合、上記と同じ内容を記載してください。電話で応募の場合、上記についてお聞きいたします。
※事務局　受付欄
［結崎駅8800人フューチャーセッション］　応募・問合せ先
川西町役場　総合政策課　駅周辺整備係
〒636-0202　奈良県磯城郡川西町結崎28-1
Tel／0745(44)2213　Fax／0745(44)4734
Email／[email protected]

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