ANTRAG zur Aufnahme in das Verzeichnis der fachkundigen Ingenieurbüros für Leistungen im Rahmen der Instandhaltung öffentlicher öffentlicher und privater Kanalnetze / EntwässerungsEntwässerungseinrichtungen (Zuleitungskanäle) in Hessen und RheinlandRheinland-Pfalz Sehr geehrter Antragsteller, wir bedanken uns für Ihr Interesse und geben Ihnen nachfolgend die für die Aufnahme in das Verzeichnis zu erfüllenden Kriterien und die vorzulegenden Unterlagen zur Kenntnis: A: Mindest Mindestkriterien für die Aufnahme in das Verzeichnis 1. Mitglied der Ingenieurkammer Ingenieurkammer Hessen oder RheinlandRheinland-Pfalz Hierbei ist entscheidend, dass das Verzeichnis das Büro abbildet. Wenn das Büro mehr als einen Mitarbeiter hat, kann also nur das Mitglied der jeweiligen Kammer, i. d. R. der Büroinhaber, in das Verzeichnis aufgenommen werden. Bitte beachten Sie dies bei der Antragsstellung. 2. 5 Referenzprojekte im Bereich Bereich Kanalsanierung ausgeführt Der Nachweis über mind. 5 Referenzprojekte aus dem Bereich der Kanalsanierung (öffentlich oder privat) sind das Mindestkriterium zur Aufnahme in das Verzeichnis. In dem Verzeichnis werden die Referenzen unterteilt in 4 Rubriken: - privater Bereich - öffentlicher Bereich - grabenlose Kanalsanierung - offene Kanalsanierung Die Dokumentation, der vorliegenden Erfahrung und Referenz in der jeweiligen Rubrik des Verzeichnisses setzt voraus, dass mit den Antragsunterlagen mindestens 2 Referenzen je Rubrik vorgelegt werden. 3. Unabhängigkeit von LieferLiefer- und Herstellerinteressen / keine Ausführung von gewerblichen Leistungen Erklärung über die berufliche Unabhängigkeit bzw. über die wirtschaftliche Verknüpfung mit anderen Unternehmen B: Vorzulegende Unterlagen zur Beantragung der Aufnahme in das Verzeichnis Unterlagen, die für die Aufnahme in das Verzeichnis bzw. bei Beantragung der Aufnahme vorzulegen sind: • • • • • • Antragsschreiben mit Benennung der gewünschten Eintragungen in dem Verzeichnis (ausgefülltes Verzeichnis: Anlage 1) 1 Datenbogen (Anlage Anlage 2) 2 Darstellung von mind. 5 Referenzprojekten aus dem Bereich der Kanalsanierung (öffentlich oder privat) mit Angabe von Auftraggeber, Ansprechpartner beim Auftraggeber, Ausführungszeit, durchgeführte Leistungen, Bearbeiter der die Leistung ausgeführt hat, Art der Bauleistung, Kosten), siehe Anlage 3 Bei Angabe von Zusatzqualifikationen: Benennung der Personen mit Zusatzqualifikation, Vorlage Kopien der Nachweise / Zertifikate Eigenerklärung der beruflichen Unabhängigkeit Einwilligung in die Verwendung personenbezogener Daten ANTRAG zur Aufnahme in das Verzeichnis der fachkundigen Ingenieurbüros für Leistungen im Rahmen der Instandhaltung öffentlicher und privater Kanalnetze / Entwässerungseinrichtungen (Zuleitungskanäle) in Hessen und Rheinland-Pfalz Hiermit beantrage ich die Aufnahme in das oben genannte Verzeichnis und überreiche folgende Unterlagen: ausgefüllte Anlage 1 ausgefüllter Personalbogen, Pkt 1-3; Anlage 2 Erklärung der beruflichen Unabhängigkeit Einwilligung in die Verwendung personenbezogener Daten Nachweis der 5 Referenzprojekte, Anlage 3 - Muster der Mindestangabe ______________________________ Datum _________________________________ Unterschrift Name Anschrift Telefon Mail Datum der Aufnahme Inhaber Gütezeichen ABS (Güteschutz Kanalbau) Anzahl der im Büro tätigen Berater Grundstücksentwässerung (Eintragung Anzahl) Anzahl der im Büro täütigen zertifizierten Kanalsanierungsberater (Eintragung Anzahl) Leistungen Mitglied Güteschutz Kanalbau Mitglied Verband zertifizierter Sanierungsberatern für Entwässerungssysteme e.V. (VSB) Mitglied DWA GIS-Einbindung / Zuleitungsdatenbank Bürgerinformation / -beratung Kommunale Beratung / Konzepterstellung Referenzen Zustandserfassung Klassifizierung / -bewertung Ausschreibung / Überwachung der Kanalreinigung und TV-Inspektion Bauüberwachung Objektplanung / Sanierungsplanung Offenen Kanalsanierung Grabenlose Kanalsanierung Name / Anschrift Büro Privater Bereich Öffentlicher Bereich Beratender Ingenieur ANTRAG Anlage 1 zur Aufnahme in das Verzeichnis der fachkundigen Ingenieurbüros für Leistungen im Rahmen der Instandhaltung öffentlicher und privater Kanalnetze / Entwässerungseinrichtungen (Zuleitungskanäle) in Hessen und Rheinland-Pfalz Zusatzqualifikationen Zusatzqualifikationen ANTRAG Anlage 2 Ich mache hiermit zum Zwecke der Aufnahme in das Verzeichnis der fachkundigen Ingenieurbüros für Leistungen im Rahmen der Instandhaltung öffentlicher und privater Kanalnetze / Entwässerungseinrichtungen (Zuleitungskanäle) nachfolgende Angaben: 1. Angaben zum Büro: Büro: 1.1 Name / Bezeichnung: __________________________________________________________ Straße: __________________________________________________________ PLZ, Ort __________________________________________________________ E-Mail __________________ Homepage: 1.2 Adresse Zweigstelle __________________________________________________________ 1.3 Büroinhaber: __________________________________________________________ 1.4 Gesellschaftsform: __________________________________________________________ 1.5 HRB-Nummer __________________________________________________________ 1.6 Gründungsjahr: __________________________________________________________ 1.7 Anzahl der Mitarbeiter __________________ 1.8 Name Mitglied der IngKH: __________________________________________________________ _______________________ MG-Nr. / AZ: Telefon /Fax __________________ Mobilfunk-Nr.: 2. Fachdaten: Fachdaten: 2.1 Hauptarbeitsgebiete: 2.2 Anzahl der Referenzobjekte im Bereich Kanalsanierung: _______________________ __________________________________________________________ öffentliches Kanalnetz: __________________________________________________________ privates Kanalnetz: __________________________________________________________ 2.3 Anzahl der dargestellten Referenzobjekte: __________________________________________ 2.4 Bereich Kanalsanierung wird bearbeitet seit: __________________________________________ 2.5 Benennung Mitarbeiter Kanalsanierung: 2.6 Zusatzqualifikation im Bereich Kanalsanierung (falls vorhanden, Benennung Mitarbeiter): __________________________________________ __________________________________________ ANTRAG Anlage 2 3. Unabhängigkeit, Verknüpfungen mit anderen Unternehmen 3.1 Erklärung der Unabhängigkeit von Liefer- und Herstellerinteressen sowie keine Ausführung von gewerblichen Leistungen 3.2 beteiligt an folgenden fachverbundenen Unternehmen:______________________________________________________ 3.3 Handelsvertretung für folgende fachverbundene Unternehmen:_______________________________________________________ 3.4 Lizenzgeber / Lizenznehmer für folgende fachbezogene Erfindungen: ___________________________________________ ___________________________________________ 3.5 Beteiligung an folgenden Partnerschaften, Gesellschaften: Benennung Name: _____________________________________________________ Gesellschaftsform: _____________________________________________________ Namen der Partner bzw. Gesellschafter: _____________________________________________________ HRB-Nummer: _____________________________________________________ Geschäftsführer: _____________________________________________________ ___________________________ Datum _____________________________ _____________________________ Unterschrift ANTRAG zur Aufnahme in das Verzeichnis der fachkundigen Ingenieurbüros für Leistungen im Rahmen der Instandhaltung öffentlicher und privater Kanalnetze / Entwässerungseinrichtungen (Zuleitungskanäle) in Hessen und Rheinland-Pfalz Erklärung der beruflichen Unabhängigkeit Hiermit versichere ich folgendes: 1. Ich habe bei der Ausübung meines Berufes weder eigene Produktions-, Handels- oder Lieferinteressen, noch vertrete ich fremde Interessen dieser Art, die unmittelbar oder mittelbar im Zusammenhang mit meiner Berufstätigkeit stehen. Mir ist bekannt, dass ich in Ausübung meines Berufes keine Provisionen, Rabatte oder sonstigen Vergünstigungen für mich, meine Angehörigen oder meine Mitarbeiter von Dritten, die nicht Auftraggeber sind, annehmen darf und neben meiner beruflichen Tätigkeit keine gewerbliche Tätigkeit ausüben darf, die in einem Zusammenhang mit meinen Berufsaufgaben steht. 2. Ich erkläre, 2.1 dass mir nach § 70 des Strafgesetzbuches die Ausübung der Berufsaufgaben eines Ingenieurs weder verboten, noch nach § 35 Abs. 1 der Gewerbeordnung die Ausübung der selbständigen Ingenieurtätigkeit untersagt ist. 2.2 dass ich nicht wegen eines Verbrechens oder Vergehens rechtskräftig zu einer Strafe verurteilt worden bin. 3. Ich erkläre weiterhin, 3.1 dass ich nicht infolge gerichtlicher Anordnung in der Verfügung über mein Vermögen beschränkt bin. 3.2 dass innerhalb der letzten fünf Jahre vor Stellung des Eintragungsantrages a) von mir keine eidesstattliche Versicherung nach § 807 der Zivilprozeßordnung abgegeben wurde, b) kein Vergleichsverfahren über mein Vermögen zur Abwendung des Insolvenzverfahrens eröffnet wurde, c) kein Insolvenzverfahren über mein Vermögen eröffnet wurde oder mangels Masse nicht eröffnet werden konnte. Ich versichere die Richtigkeit der in meinem Antrag, im Datenbogen und in dieser Erklärung gemachten Angaben. Mir ist bekannt, dass ich Änderungen zu meinen hier gemachten Angaben der Ingenieurkammer Hessen bzw. Rheinland-Pfalz unverzüglich bekanntgeben muss. ___________________________ ___________________________ Datum ______________________________ Unterschrift ANTRAG zur Aufnahme in das Verzeichnis der fachkundigen Ingenieurbüros für Leistungen im Rahmen der Instandhaltung öffentlicher und privater Kanalnetze / Entwässerungseinrichtungen (Zuleitungskanäle) in Hessen und Rheinland-Pfalz Einwilligung in die Verwendung personenbezogener Daten Hiermit willige ich in die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten durch die Ingenieurkammer Hessen ein, soweit nicht die Verwendung ohnehin nach dem hessischen Datenschutzgesetz zwingend gestattet ist. Ich bin darüber informiert, dass Auskünfte über Namen, akademische Grade, Anschriften, Fachrichtungen und Tätigkeitsart sowie über Telefon, Fax-Nr. und E-Mailadressen erteilt werden können. Diese Angabe dürfen auch veröffentlicht oder zum Zwecke der Veröffentlichung übermittelt werden. Hiergegen kann ich jederzeit Widerspruch einlegen. Ich willige in die Veröffentlichung meiner personenbezogenen Daten ein. ___________________________ Datum Ja ___________________________ Unterschrift Nein ANTRAG Anlage 3 MUSTER für die Mindestangaben Mindestangaben zu den 5 Referenzprojekten Referenzprojekten: 1. Name des Projektes: 2. Auftraggeber: _____________________________________________________ öffentlich privat Name: _____________________________________________________ Anschrift: _____________________________________________________ _____________________________________________________ 3. 4. 5. Ansprechpartner Auftraggeber: Name: _____________________________________________________ Tel-Nr.: _____________________________________________________ Projektbearbeiter: Name: _____________________________________________________ Tel:-Nr: _____________________________________________________ Ausgeführte Leistungen: _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ 6. Ausführungszeit: _____________________________________________________ 7. Art der Sanierung: _____________________________________________________ offen 8. Kosten der Sanierung: grabenlos _____________________________________________________
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