Erhebungsbogen und Selbsterklärung Reinfeld (Holstein) Ja Nein

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Erhebungsbogen und Selbsterklärung
Reinfeld (Holstein)
in der Stadt
Kundennummer.:
zur Berechnung und Veranlagung der Niederschlagswassergebühr über die bebauten und anderweitig befestigten Flächen auf Grundstücken.
Ort 2):
(Ortsteil) (Straße) (Haus-Nr.)
Katasterbezeichnung 1):
Eckgrundstück 2):
Ja
Nein
(Gemarkung-Flur-Flurstück)
Grundbuchbezeichnung:
(Grundbuch von)
Grundstücksgröße [m²]:
(Blatt)
(Nr.)
Eigentümer 3):
(Name)
(Straße) (Haus-Nr.) (Ortsteil)
(PLZ) (Wohnort)
(Telefon-Nr.)
(Mobil-Nr.)
(E-Mail)
Grundstücksverwalter/Empfangsberechtigter (falls abweichend vom Eigentümer) 4):
(Name)
(Straße) (Haus-Nr.) (Ortsteil)
(PLZ) (Wohnort)
(Telefon-Nr.)
(Mobil-Nr.)
(E-Mail)
Dachflächen 5)
Nr. Flächengröße
[ m²]
begrüntes
Dach
D1
Wohngebäude
D2
Gewerbegebäude
D3
Nebengebäude
D4
Garagen
D5
Carports
D6
Sonstige
an den Kanal
angeschlossen
nicht an den Kanal angeschlossen aufgrund von
Versickerung 6)
NiederschlagsEinleitung in ein
wassernutzung 7)
Gewässer 6)
an den Kanal
angeschlossen 9)
nicht an den Kanal angeschlossen aufgrund von
Versickerung 6)
NiederschlagsEinleitung in ein
wassernutzung 7)
Gewässer 6)
Sonstige Flächen 8)
Nr. Flächengröße
[ m²]
Nutzung
S1
Hofflächen
S2
Zufahrten
S3
Stellplätze
S4
Terrassen
S5
Privatwege
S6
Sonstige
undurchlässig
(Asphalt, Pflaster,
Platten, Beton o. ä.)
durchlässig
(Schotter, Kies,
Rasengitterst. o. ä)
Ja
Nein
Sind Drainagen mit Anschluss an die öffentliche Kanalisation vorhanden? 10):
Größe der drainierten Fläche [m²]:
Ich versichere, dass ich alle Angaben richtig und vollständig gemacht habe. Zukünftig werde ich jede Veränderung an den bebauten oder befestigten
Flächen entsprechend der Satzung der Stadt Reinfeld (Holstein) mitteilen. Es ist mir bekannt, dass es sich bei dem Fragebogen um eine
abgabenrechtliche Erklärung nach § 149 Abs. 1 der Abgabenordnung mit den daraus ergebenden Rechten und Pflichten handelt.
Ort, Datum
Unterschrift

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