Antrag auf Soforthilfe für Privathaushalte

Antrag auf Soforthilfe
anlässlich der Unwetterereignisse vom 29./30.05.2016
An die Bewilligungsstelle:
I. Antrag auf Gewährung von Soforthilfe für Privathaushalte
1. Persönliche Verhältnisse/Haushaltsmitglieder
(Ehegatte/Lebenspartner/Kind(er)/Mitbewohner)
Folgende Personen sind im Haushalt
Antragsteller
gemeldet
Name
Vorname
Geburtsdatum
Beruf
Straße
Hausnummer,
Stockwerk
PLZ, Ort
Telefon
Handy
Seite 2, Antrag von Herrn / Frau:
2. Schadensereignis
Der Schaden ist durch das Unwetterereignis am 29.05.2016/_________ in:
☐ siehe oben
☐ _______________________________________________________________
(Straße, Hausnummer, Stadt/Gemeinde)
entstanden.
3. Voraussichtlicher Schaden
Voraussichtlicher Schaden beträgt ca._________________________________ Euro
☐ Gebäude
☐ Hausrat
☐ Sonstiges _________________________
4. Erklärungen des Antragstellers
• Mir ist bekannt, dass die Soforthilfe für die Wiederbeschaffung verloren gegangener
Gegenstände des täglichen Bedarfs eingesetzt werden soll.
• Ich nehme davon Kenntnis, dass kein Rechtsanspruch auf die Gewährung der
Soforthilfe besteht.
• Ich versichere, dass die Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht
werden.
• Ich nehme davon Kenntnis, dass im Fall unrichtiger Angaben strafrechtliche
Konsequenzen folgen könnten.
• Die Angaben zu den Nrn. 1 - 3 sind erforderlich, um zu prüfen, ob die
Voraussetzungen für die Gewährung der Soforthilfe vorliegen. Mit der Verarbeitung
der Daten zu diesem Zweck bin ich einverstanden.
• Mir ist bekannt, dass ich die Soforthilfe ggf. zurückzahlen muss, wenn ich
entsprechende Versicherungsleistungen erhalte oder falsche Angaben gemacht
habe.
5. Voraussetzungen der Auszahlung
Ich versichere, dass
• mein zu versteuerndes Jahreseinkommen 25.000 € (bei Ledigen)/ 50.000 € (bei
Verheirateten) nicht übersteigt.
• ich die Soforthilfe nicht mehrfach beantragt habe.
• ich bevollmächtigt bin, für die im Antrag genannten Personen zu handeln.
Seite 3, Antrag von Herrn / Frau:
6. Härtefall
Sollten die unter Nr. 5 genannten Voraussetzungen nicht erfüllt sein, kann in
besonders begründeten Fällen eine Soforthilfe als Härtefall beantragt werden.
Begründung (auch bei einem Härtefall-Antrag besteht kein Rechtsanspruch):
_____________________________________________________________________
Ort, Datum
Unterschrift Antragsteller/in
Seite 4, Antrag von Herrn / Frau:
II. Entscheidung des Bearbeiters / der Bearbeiterin
1.
☐
Plausibilitätsprüfung erfolgt
2.
Personalausweis oder anderes Ausweisdokument vorgelegt
3.
Soforthilfe wird in Höhe von ________________________________ gewährt.
☐
4.
Angewiesen durch
__________________________________________________
_____________________________________________________________________
Dienstsiegel
Datum
Unterschrift Bearbeiter/in
III. Empfangsbekenntnis
Hiermit bestätige ich, dass ich den Betrag von ____________________ € erhalten
habe.
_____________________________________________________________________
Ort, Datum
Unterschrift (Antragsteller/in)

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