SIE WAREN NOCH NIE HIER? - Kleintierpraxis Hamersleben

Kleintierpraxis
Hamersleben
Dr. A. Behrens &
Dr. J. Siebert
Kleintierpraxis Harner-sieben Rosmarienstraße 14 Am Großen Bruch I OT Hamersleben
SIE WAREN NOCH NIE HIER?
Herzlich willkommen in unserer Tierarztpraxis!
Zur EDV-Erfassung bitten wir Sie nachfolgende Angaben, die selbstverständlich der
tierärztlichen Schweigepflicht unterliegen!
Besitzer:
Name: ... .................................................... .
Vorname: .................................................. .
Geburtsdatum: .. ........................................ .
Straße/Nr.: ..... .............................................
Ort: ........................................................... .
Telefon: ......................................................
Mobil: ........................................................
E-Mail: .......................................................
Patient:
Art: ........................................................... .
Rasse: ....................................................... .
Name: ........................................................
Geschlecht:
D männlich
o
weiblich
D kastriert
Geburtsdatum: ...................................... ... .
Bitte haben Sie Verständnis, dass Behandlungen, klini sche Leistungen und Medikamentenabgabe
grundsätzlich nicht auf offene Rechnung erfolgen können. Notfallbehandlungen und Operationen
müssen sofort bei Abh olung des Pati enten bezahlt werden.
Sie können bei uns bar oder mit EC-Karte bezahlen.
Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben und akzeptiere die Zahlungsbedingungen.
Hamersleben, den ..................... .
Unterschrift
Kleintierpraxis Hamersleben
Dr. Andrea Behrens und Dr. Jens Siebert
Rosmarienstraße 14
39393 Am Großen Bruch
039401 - 5 03 23
039401 - 9 00 89
1:81 [email protected]
(!) www.kleintierpraxis-hamersleben.de
Q)
~
Sprechstunden:
Montag - Freitag
09.00 Uhr- 12.00 Uhr
15.00 Uhr · 18.00 Uhr
oder nach Vereinbarung

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