Bescheinigung - Kommunale Versorgungskassen Westfalen

Kommunale Versorgungskassen
Westfalen-Lippe
kvw-Beihilfekasse
Postfach 8209
48044 Münster
Bescheinigung
Beihilfeberechtigte/r: Name, Vorname
Geburtsdatum
Beihilfe-Nummer
445454
Person (wenn nicht die/der Beihilfeberechtige/r): Name, Vorname
Geburtsdatum
Die oben genannte Person ist wie folgt krankenversichert:
seit dem:
als Rentner(in) aufgrund eigener Rente pflichtversichert nach § 5 Abs. 1 Nr. 11,12 SGB V
Teilnahme am Kostenerstattungsverfahren nach § 13 Abs. 2 SGB V
nein
ja, seit
als Rentner(in) aufgrund einer Hinterbliebenenrente pflichtversichert nach § 5 Abs. 1
Nr. 11, 12 SGB V
Teilnahme am Kostenerstattungsverfahren nach § 13 Abs. 2 SGB V
nein
ja, seit
pflichtversichert nach § 5 Abs. 1 Nr.______ SGB V
Teilnahme am Kostenerstattungsverfahren nach § 13 Abs. 2 SGB V
nein
ja, seit
pflichtversichert ausschließlich aufgrund Mütterrente nach § 56 SGB VI
freiwillig versichert nach § 9 Abs. 1 Nr._______ SGB V
familienversichert nach § 10 SGB V
Sonstiges:
__________________
________________________________________________
(Ort, Datum)
(Unterschrift und Stempel der Krankenkasse)
kvw // Zumsandestraße 12 // 48145 Münster // Tel. (0251) 591-6749 // Fax (0251) 591-5915
[email protected] // www.kvw-muenster.de

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