 Behandlung von Techniker Krankenkasse Fachzentrum Ambulante Leistungen 20905 Hamburg Name ____________________ Vorname ____________________ Straße, Nr. ____________________ PLZ, Ort ____________________ Vers.-Nr. ____________________ Erstattung der Eigenanteile zur kieferorthopädischen Behandlung Die gezahlten Eigenanteile sollen erstattet werden an: , die Mutter* den Vater* einen anderen Empfänger *Bei geschiedenen oder getrennt lebenden Elternteilen ist die Unterschrift beider Eltern auf diesem Antrag zwingend erforderlich. Bitte überweisen Sie den Betrag auf folgendes Konto: Bankname  IBAN D  E   Nur bei Bankverbindung im Ausland IBAN  BIC  Abweichender Kontoinhaber Vorname  Name  Telefonisch erreichen Sie mich tagsüber unter der Tel. W000191 (freiwillige Angabe) _____________________________________ _______ Datum, Unterschrift des Kindes (wenn über 15 Jahre) Datum, Unterschrift 1. Elternteil / 2. Elternteil Ihre persönlichen Daten (Sozialdaten) brauchen wir, um unsere Aufgaben für Sie richtig zu erledigen. Die Rechtsgrundlage hierfür ist § 284 SGB V in Verbindung mit § 206 SGB V oder § 280 SGB IV.