A N M E L D E F O R M U L A R: TU-Ferienspaß (18.07.16 – 29.07.2016) Anrede: Frau/ Herr Vorname/ Nachname: Geburtsdatum: Straße: PLZ / Ort: Telefon: E-Mail: Status: o o Mitarbeiter/in TU Chemnitz Student/in TU Chemnitz o o Mitarbeiter/in Fraunhofer Institut Mitarbeiter/in Studentenwerk Angaben zum Kind / zu den Kindern 1 Name, Vorname: geb. am: 2 Name, Vorname: geb. am: 3 Name, Vorname: geb. am: Angaben zur jeweiligen Betreuungszeit (entsprechende Tage ankreuzen) Kind 1 Kind 2 Kind 3 18.07. 19.07. 20.07. 21.07. 22.07. 25.07. 26.07. 27.07. 28.07. 29.07. Bitte senden Sie das vollständig ausgefüllte Formular an [email protected]. Daraufhin erhalten Sie eine Rückantwort. Datum: ______________________ Unterschrift: _______________________________________
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