2014 年度外国語学部英語学科奨学金留学・交換留学及び イギリス・オーストラリア・ニュージーランド私費留学応募申請書 ※ 面接日（11 月 7 日（木） ）に 5 限の授業が入って（いる・いない） 学籍番号 コース:（英語 3 系・英仏・英独） 生年月日: 年 年 月 日 （ 才） ふりがな 男 氏名 女 パスポート: 有 ・ 無（無ければ早急に作ること） 〒 TEL: ふりがな FAX: 現住所 携帯: 〒 ふりがな TEL: 帰省先 FAX: 携帯: 保護者氏名： 続柄： 携帯 ＠ PC ＠ メールアドレス 出身高校名: 入学の別: 現在 JASSO 奨学金を受給して（いる 受給している場合： 第１種 受給している金額： 月額 教職課程： ・ ・ いない） 第２種 ・ 推薦 ・ 別科 ・ 編入 選択している専攻系： 英語・教育系 情報・コミュニケーション系 地域・文化系 万円 履修 している ・ 一般 していない 成績：※大東文化大学の成績表を添えること （DB ポータルの成績表をコピーしたもの） 資格: ※それぞれの成績証明書のコピーを添えること TOEFL-iBT 点（ 年 月） TOEFL-ITP 点（ 年 月） TOEIC 公開 点（ 年 月） TOEIC-IP 点（ 年 月） 英検 級（ 年） その他 希望留学： 大東奨学金 ・ 交換留学（ジョージア大学） ・ イギリス・オーストラリア・ニュージーランド私費留学 大東奨学金またはイギリス・オーストラリア・ニュージーランド私費留学を選択した場合： 希望大学名：第一希望 第二希望 第三希望 ※全て英語で詳しく記入してください。 学籍番号 （1）志望動機（留学を希望する理由・きっかけ） （2）留学先での学習予定（何を学びたいのか・その理由） （３）留学先での活動予定（勉強面以外で頑張りたいこと） （4）将来の希望（留学を将来にどのように生かしたいか） 氏名 ※全て日本語で詳しく記入してください。 学籍番号 氏名 （１）留学中の学習計画 （２）その他自己 PR（学業以外の活動歴など、特に知っておいてもらいたい事について記述） 奨学金留学・交換留学及び イギリス・オーストラリア・ニュージーランド私費留学応募書類 チェックリスト 提出書類は揃っていますか？記入漏れはありませんか？提出前によくご確認ください。 提出書類 チェック （１） 奨学金留学、交換留学及び イギリス・オーストラリア・ニュージーランド私費留学応募申請書 □ （２） 大東文化大学の成績表（DB ポータルの成績表をコピーしたもの） □ （３） 資格証明書のコピー □ （４） 小論文 □ （５） （持っている場合は）パスポートのコピー □ 以上を確認の上、封筒に入れ学籍番号・氏名を明記の上、教務事務室（東松山）または留学相談室（板橋）までご 提出ください。
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