平成２８年 月 日 通話録音機貸与申込書 米沢市長 殿 下記のとおり、通話録音機の貸与を申し込みます。 申込みにあたっては、裏面の通話録音機利用に伴う誓約事項に同意します。 住 所 性 別 ふりがな 氏 申 込 名 ㊞ 生年月日 大正 ・ 昭和 年 連 絡 先 機器設置電話番号（自宅） － － 月 男 ・ 女 日生まれ 歳 （携帯） － － ※申込者と使用者が異なる場合は、使用者の続柄、住所、氏名、年齢、連絡先 を記入してください（申込者と使用者が同一の場合は記入不要です。）。 者 使 用 者 続 柄 住 所 氏 名 ㊞ 生年月日（年齢） （ 連絡先〔機器設置電話番号〕 － 歳） － ○使用者の世帯状況（同居する家族がいない場合は記入不要です。） 氏 名 続柄 年齢 日中の状況（8 時頃～18 時頃） 歳 在宅 ・ 不在 歳 在宅 ・ 不在 歳 在宅 ・ 不在 歳 在宅 ・ 不在 歳 在宅 ・ 不在 ○該当があれば、次の□にチェックを入れてください。 □ 過去に特殊詐欺、悪質商法等の被害にあったことがある。 □ 過去に特殊詐欺、悪質商法等の被害にあいそうになったことがある。 □ 特殊詐欺、悪質商法等が疑われる電話がかかってきたことがある。 □ 留守番電話機能がある電話機を利用している。 【市記入欄】 貸与の可否 可（機器 No. ） ・ 否 （裏面） 通話録音機利用に伴う誓約事項 １ 機器は、私自身の責任において大切に使用します。機器の利用に要する電気料及 び機器の修理、維持及び管理に係る費用を負担します。 ２ 機器を、第三者へ譲渡、転貸又は担保に供しません。 ３ 機器が故障、破損又は紛失したときは、速やかに市へ届け出ます。 ４ 「通話録音機貸与申込書」の記載内容に変更があった場合は、速やかに市へ届け 出ます。 ５ 機器の貸与期間が終了したときは、市から依頼されたアンケートを提出します。 ６ 機器の貸与期間が終了したときは、市の指示に従います。 ７ 特殊詐欺や悪質商法等の被害防止、又は被害防止の普及啓発を図るために、市が 機器に録音されたデータの提供を求めたときは、録音データを無償で提供するこ とに同意します。 ※申込みをされた方等の個人情報は、本事業の範囲内において適切に管理し、それ以 外の目的には使用しません。 お問い合わせ・お申込み先 市民環境部 ☎ 環境生活課 生活安全担当 ２２－５１１１（内線３３０６） または 米沢市消費生活センター 知ろう ☎ レッツゴーにっこり ４０－０５２５
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