労働保険事務組合栗原南部商工会　雇用保険資格取得連絡票【提出日平成住所 ◆ ◆ ◆ 事業所名 TEL FAX 1 氏名氏名性別性別平成年月日生年月日年月日年月日雇用年月日平成年月日取得区分被保険者番号日】賃金台帳（さかのぼって取得する場合のみ）一週間の労働時間が４０時間未満又は契約期間の定めが有る場合は「労働条件通知書（写）」 2 フリガナ雇用年月日月出勤簿又はタイムカード（雇用年月日の分）フリガナ生年月日年取得区分 - - 被保険者番号 - - 前の勤務先事業所名（※被保険者番号が分からない場合記入）前の勤務先事業所名（※被保険者番号が分からない場合記入）雇用体系雇用体系賃金体系賃金体系一週間の所定労働時間賃金月額一週間の所定労時間分働時間千円賃金月額従事する職種従事する職種役役員で時間員分千円で同居の親族で同居の親族で契約期間の定め契約期間の定め ※契約期間の定めが有る場合のみ以下記入して下さい ※契約期間の定めが有る場合のみ以下記入して下さい契約期間契約期間契約更新条項の有無契約更新条項の有無６ヶ月以上雇用する見込みの有無６ヶ月以上雇用する見込みの有無【提出先】　労働保険事務組合栗原南部商工会 ※この帳票はMicrosoft Excelで作成しています。希望があればデータも配布しますのでお問合せ下さい。大正昭和平成 21.4