＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 入院診療録 (新生物、一般) 個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務 北海道がんセンター事務部企画課 をつかさどる組織の名称 個人情報ファイルの利用目的 医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、 症例研究のために利用する。 記録項目 １氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況 記録範囲 北海道がんセンターで入院した患者様（最終来院後１０年） 記録情報の収集情報 患者様から提出された保険証、患者様の診療 記録情報の経常的提供先 － （名称）北海道がんセンター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の名称及び 所在地 （所在地）〒003-0804 北海道札幌市白石区菊水4-2-3-54 訂正及び利用停止について、他の法律又 はこれに基づく命令の規定による特別の － 手続が定められている場合の当該法令の 名称等 □法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 令第４条第３号に該当するファイル □有 □無 ■法第２条第４項第２項 （マニュアル処理ファイル） 備考 ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 外来診療録 (新生物) 個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務 北海道がんセンター事務部企画課 をつかさどる組織の名称 個人情報ファイルの利用目的 医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、 症例研究のために利用する。 記録項目 １氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況 記録範囲 北海道がんセンターで入院した患者様（最終来院後１０年） 記録情報の収集情報 患者様から提出された保険証、患者様の診療 記録情報の経常的提供先 － （名称）北海道がんセンター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の名称及び 所在地 （所在地）〒003-0804 北海道札幌市白石区菊水4-2-3-54 訂正及び利用停止について、他の法律又 はこれに基づく命令の規定による特別の － 手続が定められている場合の当該法令の 名称等 □法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 令第４条第３号に該当するファイル □有 □無 ■法第２条第４項第２項 （マニュアル処理ファイル） 備考 ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 外来診療録 (一般) 個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務 北海道がんセンター事務部企画課 をつかさどる組織の名称 個人情報ファイルの利用目的 医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、 症例研究のために利用する。 記録項目 １氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況 記録範囲 北海道がんセンターで入院した患者様（最終来院後１０年） 記録情報の収集情報 患者様から提出された保険証、患者様の診療 記録情報の経常的提供先 － （名称）北海道がんセンター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の名称及び 所在地 （所在地）〒003-0804 北海道札幌市白石区菊水4-2-3-54 訂正及び利用停止について、他の法律又 はこれに基づく命令の規定による特別の － 手続が定められている場合の当該法令の 名称等 □法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 令第４条第３号に該当するファイル □有 □無 ■法第２条第４項第２項 （マニュアル処理ファイル） 備考 ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 入院資料 （一般ﾌｨﾙﾑ、CT、MR、ｼﾝﾁ、心電図,ｼﾈﾌｨﾙﾑ等） 個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務 北海道がんセンター事務部企画課 をつかさどる組織の名称 個人情報ファイルの利用目的 医療サービスの提供ために利用する。 記録項目 １氏名、２性別、３生年月日、４一般フィルム、５ＣＴ、６ＭＲ、 ７シンチ、８心電図、９シネフィルム 記録範囲 北海道がんセンターで入院した患者様（最終来院後１０年） 記録情報の収集情報 患者様の診療に伴う検査 記録情報の経常的提供先 － （名称）北海道がんセンター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の名称及び 所在地 （所在地）〒003-0804 北海道札幌市白石区菊水4-2-3-54 訂正及び利用停止について、他の法律又 はこれに基づく命令の規定による特別の － 手続が定められている場合の当該法令の 名称等 ■法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 令第４条第３号に該当するファイル ■有 □無 □法第２条第４項第２項 （マニュアル処理ファイル） 備考 ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 外来資料 （新生物） 個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務 北海道がんセンター事務部企画課 をつかさどる組織の名称 個人情報ファイルの利用目的 医療サービスの提供ために利用する。 記録項目 １氏名、２性別、３生年月日、４一般フィルム、５ＣＴ、６ＭＲ、 ７シンチ、８心電図 記録範囲 北海道がんセンターで入院した患者様（最終来院後１０年） 記録情報の収集情報 患者様の診療に伴う検査 記録情報の経常的提供先 － （名称）北海道がんセンター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の名称及び 所在地 （所在地）〒003-0804 北海道札幌市白石区菊水4-2-3-54 訂正及び利用停止について、他の法律又 はこれに基づく命令の規定による特別の － 手続が定められている場合の当該法令の 名称等 ■法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 令第４条第３号に該当するファイル ■有 □無 □法第２条第４項第２項 （マニュアル処理ファイル） 備考 ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 外来資料 （一般） 個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務 北海道がんセンター事務部企画課 をつかさどる組織の名称 個人情報ファイルの利用目的 医療サービスの提供ために利用する。 記録項目 １氏名、２性別、３生年月日、４一般フィルム、５ＣＴ、６ＭＲ、 ７シンチ、８心電図 記録範囲 北海道がんセンターで入院した患者様（最終来院後１０年） 記録情報の収集情報 患者様の診療に伴う検査 記録情報の経常的提供先 － （名称）北海道がんセンター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の名称及び 所在地 （所在地）〒003-0804 北海道札幌市白石区菊水4-2-3-54 訂正及び利用停止について、他の法律又 はこれに基づく命令の規定による特別の － 手続が定められている場合の当該法令の 名称等 ■法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 令第４条第３号に該当するファイル ■有 □無 □法第２条第４項第２項 （マニュアル処理ファイル） 備考 ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 診療情報 請求明細書 個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務 北海道がんセンター事務部企画課 をつかさどる組織の名称 個人情報ファイルの利用目的 医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために 利用する。 記録項目 １氏名、２保険情報、３診療経過、４病名 記録範囲 北海道がんセンターで受診した患者様（平成21年以降） 記録情報の収集情報 患者様から提出された保険証、患者様の診療 記録情報の経常的提供先 業務委託先、審査支払機関 （名称）北海道がんセンター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の名称及び 所在地 （所在地）〒003-0804 北海道札幌市白石区菊水4-2-3-54 訂正及び利用停止について、他の法律又 はこれに基づく命令の規定による特別の － 手続が定められている場合の当該法令の 名称等 ■法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 令第４条第３号に該当するファイル □有 □無 □法第２条第４項第２項 （マニュアル処理ファイル） 備考 ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 診療申込書 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務 北海道がんセンター事務部企画課 をつかさどる組織の名称 個人情報ファイルの利用目的 診療録作成のために利用する。 記録項目 １氏名、２性別、３生年月日、４職業、５住所、６電話番号、７ 家族構成、８保険情報、９既往歴、10受診料 記録範囲 北海道がんセンターで受診した患者様（平成21年以降） 記録情報の収集情報 患者様又はその家族の記載した書面の提出 記録情報の経常的提供先 － （名称）北海道がんセンター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の名称及び 所在地 （所在地）〒003-0804 北海道札幌市白石区菊水4-2-3-54 訂正及び利用停止について、他の法律又 はこれに基づく命令の規定による特別の － 手続が定められている場合の当該法令の 名称等 □法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 令第４条第３号に該当するファイル □有 □無 ■法第２条第４項第２項 （マニュアル処理ファイル） 備考 ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 入院申込書及び身元引受書兼診療費等支払保証書 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務 北海道がんセンター事務部企画課 をつかさどる組織の名称 個人情報ファイルの利用目的 入院のための申込、身元引受、支払保証のために利用す る。 記録項目 １住所、２本籍、３氏名、４性別、５生年月日、６連絡先、７職 業、８勤務先、９保険情報 記録範囲 北海道がんセンターで入院した患者様（平成21年以降） 記録情報の収集情報 患者様又はその家族の記載した書面の提出 記録情報の経常的提供先 － （名称）北海道がんセンター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の名称及び 所在地 （所在地）〒003-0804 北海道札幌市白石区菊水4-2-3-54 訂正及び利用停止について、他の法律又 はこれに基づく命令の規定による特別の － 手続が定められている場合の当該法令の 名称等 □法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 令第４条第３号に該当するファイル □有 □無 ■法第２条第４項第２項 （マニュアル処理ファイル） 備考 ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 重症室使用伝票 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務 北海道がんセンター事務部企画課 をつかさどる組織の名称 個人情報ファイルの利用目的 重症室の使用状況、医療保険事務のために利用する。 記録項目 １病棟、２部屋番号、３氏名、４年齢、５性別、６病名、７入 室・退室年月日 記録範囲 重症者室に入室した患者様（平成21年度以降） 記録情報の収集情報 入院診療録より 記録情報の経常的提供先 － （名称）北海道がんセンター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の名称及び 所在地 （所在地）〒003-0804 北海道札幌市白石区菊水4-2-3-54 訂正及び利用停止について、他の法律又 はこれに基づく命令の規定による特別の － 手続が定められている場合の当該法令の 名称等 □法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 令第４条第３号に該当するファイル □有 □無 ■法第２条第４項第２項 （マニュアル処理ファイル） 備考 ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 特別室申込書・退室届 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務 北海道がんセンター事務部企画課 をつかさどる組織の名称 個人情報ファイルの利用目的 特別室の使用状況、医療保険事務のために利用する。 記録項目 １病棟、２住所、３氏名、４部屋番号、５入室・退室年月日、６ 理由 記録範囲 特別室を申し込んだ患者様（平成21年度以降） 記録情報の収集情報 患者様の記載した書面の提出 記録情報の経常的提供先 － （名称）北海道がんセンター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の名称及び 所在地 （所在地）〒003-0804 北海道札幌市白石区菊水4-2-3-54 訂正及び利用停止について、他の法律又 はこれに基づく命令の規定による特別の － 手続が定められている場合の当該法令の 名称等 □法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 令第４条第３号に該当するファイル □有 □無 ■法第２条第４項第２項 （マニュアル処理ファイル） 備考 ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 外出・外泊申請書 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務 北海道がんセンター事務部企画課 をつかさどる組織の名称 個人情報ファイルの利用目的 外出・外泊の申請、医療保険事務のために利用する。 記録項目 １病棟、２氏名、３部屋番号、４外出・外泊期間、５外泊先住 所、６理由 記録範囲 外出・外泊を申請した患者様（平成21年度以降） 記録情報の収集情報 患者様の記載した書面の提出 記録情報の経常的提供先 － （名称）北海道がんセンター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の名称及び 所在地 （所在地）〒003-0804 北海道札幌市白石区菊水4-2-3-54 訂正及び利用停止について、他の法律又 はこれに基づく命令の規定による特別の － 手続が定められている場合の当該法令の 名称等 □法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 令第４条第３号に該当するファイル □有 □無 ■法第２条第４項第２項 （マニュアル処理ファイル） 備考 ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 高額療養費委任払申請 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務 北海道がんセンター事務部企画課 をつかさどる組織の名称 個人情報ファイルの利用目的 高額療養費の申請のために利用する。 記録項目 １住所、２氏名、３生年月日、４性別、５世帯主氏名、６保険 証の記号番号、７入院等期間・日数 記録範囲 高額療養費の委任払いを申請した患者様（平成21年度以 降） 記録情報の収集情報 患者様から提出された保険証、患者様の記載した書面の提 出 記録情報の経常的提供先 － （名称）北海道がんセンター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の名称及び 所在地 （所在地）〒003-0804 北海道札幌市白石区菊水4-2-3-54 訂正及び利用停止について、他の法律又 はこれに基づく命令の規定による特別の － 手続が定められている場合の当該法令の 名称等 □法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 令第４条第３号に該当するファイル □有 □無 ■法第２条第４項第２項 （マニュアル処理ファイル） 備考 ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 照射録 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務 北海道がんセンター放射線診療部 をつかさどる組織の名称 個人情報ファイルの利用目的 医療サービスの提供、医療保険事務のため利用 記録項目 １氏名、２性別、３撮影部位 記録範囲 北海道がんセンターで受診した患者様（平成21年以降） 記録情報の収集情報 診療録より 記録情報の経常的提供先 － （名称）北海道がんセンター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の名称及び 所在地 （所在地）〒003-0804 北海道札幌市白石区菊水4-2-3-54 訂正及び利用停止について、他の法律又 はこれに基づく命令の規定による特別の － 手続が定められている場合の当該法令の 名称等 □法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 令第４条第３号に該当するファイル □有 □無 ■法第２条第４項第２項 （マニュアル処理ファイル） 備考 ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 剖検記録簿 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務 北海道がんセンター臨床検査科 をつかさどる組織の名称 個人情報ファイルの利用目的 剖検結果保存のために利用。 記録項目 １氏名、２性別、３生年月日、４診療科または病棟名、５検査 日、６病歴剖検記録・報告 記録範囲 北海道がんセンターで解剖した患者様（平成21年以降） 記録情報の収集情報 解剖体より 記録情報の経常的提供先 － （名称）北海道がんセンター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の名称及び 所在地 （所在地）〒003-0804 北海道札幌市白石区菊水4-2-3-54 訂正及び利用停止について、他の法律又 はこれに基づく命令の規定による特別の － 手続が定められている場合の当該法令の 名称等 ■法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 令第４条第３号に該当するファイル ■有 □無 □法第２条第４項第２項 （マニュアル処理ファイル） 備考 ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 病理組織台帳 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務 北海道がんセンター臨床検査科 をつかさどる組織の名称 個人情報ファイルの利用目的 検査結果保存のため利用 記録項目 １氏名、２性別、３生年月日、４診療科又は病棟名、５検査 日、６病歴剖検記録・報告、７病歴手術記録、８病理報告 記録範囲 北海道がんセンターで受診した患者様（平成21年以降） 記録情報の収集情報 患者の診療 記録情報の経常的提供先 － （名称）北海道がんセンター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の名称及び 所在地 （所在地）〒003-0804 北海道札幌市白石区菊水4-2-3-54 訂正及び利用停止について、他の法律又 はこれに基づく命令の規定による特別の － 手続が定められている場合の当該法令の 名称等 ■法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 令第４条第３号に該当するファイル ■有 □無 □法第２条第４項第２項 （マニュアル処理ファイル） 備考 ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 細胞診台帳 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務 北海道がんセンター臨床検査科 をつかさどる組織の名称 個人情報ファイルの利用目的 検査結果保存のため利用 記録項目 １氏名、２性別、３生年月日、４診療科又は病棟名、５検査 日、６病歴手術記録、７細胞検査報告 記録範囲 北海道がんセンターで受診した患者様（平成21年以降） 記録情報の収集情報 患者の診療 記録情報の経常的提供先 － （名称）北海道がんセンター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の名称及び 所在地 （所在地）〒003-0804 北海道札幌市白石区菊水4-2-3-54 訂正及び利用停止について、他の法律又 はこれに基づく命令の規定による特別の － 手続が定められている場合の当該法令の 名称等 ■法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 令第４条第３号に該当するファイル ■有 □無 □法第２条第４項第２項 （マニュアル処理ファイル） 備考 ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 培養台帳 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務 北海道がんセンター臨床検査科 をつかさどる組織の名称 個人情報ファイルの利用目的 検査結果保存のため利用 記録項目 １氏名、２性別、３生年月日、４診療科又は病棟名、５検査 日、６細胞培養同定検査 記録範囲 北海道がんセンターで受診した患者様（平成21年以降） 記録情報の収集情報 患者の診療 記録情報の経常的提供先 － （名称）北海道がんセンター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の名称及び 所在地 （所在地）〒003-0804 北海道札幌市白石区菊水4-2-3-54 訂正及び利用停止について、他の法律又 はこれに基づく命令の規定による特別の － 手続が定められている場合の当該法令の 名称等 ■法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 令第４条第３号に該当するファイル ■有 □無 □法第２条第４項第２項 （マニュアル処理ファイル） 備考 ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 生化学、免疫検査報告書 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務 北海道がんセンター臨床検査科 をつかさどる組織の名称 個人情報ファイルの利用目的 検査結果保存のため利用 記録項目 １氏名、２性別、３生年月日、４診療科又は病棟名、５検査 日、６検査結果 記録範囲 北海道がんセンターで受診した患者様（平成21年以降） 記録情報の収集情報 患者の診療 記録情報の経常的提供先 － （名称）北海道がんセンター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の名称及び 所在地 （所在地）〒003-0804 北海道札幌市白石区菊水4-2-3-54 訂正及び利用停止について、他の法律又 はこれに基づく命令の規定による特別の － 手続が定められている場合の当該法令の 名称等 ■法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 令第４条第３号に該当するファイル ■有 □無 □法第２条第４項第２項 （マニュアル処理ファイル） 備考 ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 血液検査報告書 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務 北海道がんセンター臨床検査科 をつかさどる組織の名称 個人情報ファイルの利用目的 検査結果保存のため利用 記録項目 １氏名、２性別、３生年月日、４診療科又は病棟名、５検査 日、６検査結果 記録範囲 北海道がんセンターで受診した患者様（平成21年以降） 記録情報の収集情報 患者の診療 記録情報の経常的提供先 － （名称）北海道がんセンター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の名称及び 所在地 （所在地）〒003-0804 北海道札幌市白石区菊水4-2-3-54 訂正及び利用停止について、他の法律又 はこれに基づく命令の規定による特別の － 手続が定められている場合の当該法令の 名称等 ■法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 令第４条第３号に該当するファイル ■有 □無 □法第２条第４項第２項 （マニュアル処理ファイル） 備考 ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 輸血検査報告書 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務 北海道がんセンター臨床検査科 をつかさどる組織の名称 個人情報ファイルの利用目的 検査結果保存のため利用 記録項目 １氏名、２性別、３生年月日、４診療科又は病棟名、５検査 日、６検査結果 記録範囲 北海道がんセンターで受診した患者様（平成21年以降） 記録情報の収集情報 患者の診療 記録情報の経常的提供先 － （名称）北海道がんセンター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の名称及び 所在地 （所在地）〒003-0804 北海道札幌市白石区菊水4-2-3-54 訂正及び利用停止について、他の法律又 はこれに基づく命令の規定による特別の － 手続が定められている場合の当該法令の 名称等 ■法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 令第４条第３号に該当するファイル ■有 □無 □法第２条第４項第２項 （マニュアル処理ファイル） 備考 ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 一般検査報告書 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務 北海道がんセンター臨床検査科 をつかさどる組織の名称 個人情報ファイルの利用目的 検査結果保存のため利用 記録項目 １氏名、２性別、３生年月日、４診療科又は病棟名、５検査 日、６検査結果 記録範囲 北海道がんセンターで受診した患者様（平成21年以降） 記録情報の収集情報 患者の診療 記録情報の経常的提供先 － （名称）北海道がんセンター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の名称及び 所在地 （所在地）〒003-0804 北海道札幌市白石区菊水4-2-3-54 訂正及び利用停止について、他の法律又 はこれに基づく命令の規定による特別の － 手続が定められている場合の当該法令の 名称等 □法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 令第４条第３号に該当するファイル □有 □無 ■法第２条第４項第２項 （マニュアル処理ファイル） 備考 ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 生理検査報告書 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務 北海道がんセンター臨床検査科 をつかさどる組織の名称 個人情報ファイルの利用目的 検査結果保存のため利用 記録項目 １氏名、２性別、３生年月日、４診療科又は病棟名、５検査 日、６心電図検査報告、７脳波検査報告 記録範囲 北海道がんセンターで受診した患者様（平成21年以降） 記録情報の収集情報 患者の生体検査 記録情報の経常的提供先 － （名称）北海道がんセンター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の名称及び 所在地 （所在地）〒003-0804 北海道札幌市白石区菊水4-2-3-54 訂正及び利用停止について、他の法律又 はこれに基づく命令の規定による特別の － 手続が定められている場合の当該法令の 名称等 □法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 令第４条第３号に該当するファイル □有 □無 ■法第２条第４項第２項 （マニュアル処理ファイル） 備考 ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 看護管理日誌 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務 北海道がんセンター看護部 をつかさどる組織の名称 個人情報ファイルの利用目的 看護管理のため利用 記録項目 １職員氏名、２患者氏名、３年齢、４病名、５症状等状況 記録範囲 患者、職員（平成23年度以降） 記録情報の収集情報 外来、病棟日誌より 記録情報の経常的提供先 － （名称）北海道がんセンター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の名称及び 所在地 （所在地）〒003-0804 北海道札幌市白石区菊水4-2-3-54 訂正及び利用停止について、他の法律又 はこれに基づく命令の規定による特別の － 手続が定められている場合の当該法令の 名称等 □法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 令第４条第３号に該当するファイル □有 □無 ■法第２条第４項第２項 （マニュアル処理ファイル） 備考 ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 外来、病棟日誌 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務 北海道がんセンター看護部 をつかさどる組織の名称 個人情報ファイルの利用目的 看護管理のため利用 記録項目 １職員氏名、２患者氏名、３年齢、４病名、５症状等状況 記録範囲 患者、職員（平成23年度以降） 記録情報の収集情報 診療録より 記録情報の経常的提供先 － （名称）北海道がんセンター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の名称及び 所在地 （所在地）〒003-0804 北海道札幌市白石区菊水4-2-3-54 訂正及び利用停止について、他の法律又 はこれに基づく命令の規定による特別の － 手続が定められている場合の当該法令の 名称等 □法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 令第４条第３号に該当するファイル □有 □無 ■法第２条第４項第２項 （マニュアル処理ファイル） 備考 ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 手術台帳 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務 北海道がんセンター手術部 をつかさどる組織の名称 個人情報ファイルの利用目的 手術管理のため利用 記録項目 １手術年月日、２患者氏名、３性別、４年齢、５科名、６病 名、７術者、８助手、９手術形式、10麻酔種類、11手術時 間、12麻酔時間、13術後診断 記録範囲 北海道がんセンターで手術を受けた患者様（平成21年以 降） 記録情報の収集情報 診療録、手術より 記録情報の経常的提供先 － （名称）北海道がんセンター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の名称及び 所在地 （所在地）〒003-0804 北海道札幌市白石区菊水4-2-3-54 訂正及び利用停止について、他の法律又 はこれに基づく命令の規定による特別の － 手続が定められている場合の当該法令の 名称等 □法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 令第４条第３号に該当するファイル □有 □無 ■法第２条第４項第２項 （マニュアル処理ファイル） 備考 ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 麻酔台帳 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務 北海道がんセンター統括診療部麻酔科 をつかさどる組織の名称 個人情報ファイルの利用目的 麻酔管理のため利用 記録項目 １手術年月日、２患者氏名、３年齢、４病名、５科別、６手術 名、７麻酔医氏名、８術者、９麻酔剤及び方法、10麻酔時 間、11手術時間 記録範囲 北海道がんセンターで麻酔を受けた患者様（平成21年以 降） 記録情報の収集情報 診療録、麻酔より 記録情報の経常的提供先 － （名称）北海道がんセンター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の名称及び 所在地 （所在地）〒003-0804 北海道札幌市白石区菊水4-2-3-54 訂正及び利用停止について、他の法律又 はこれに基づく命令の規定による特別の － 手続が定められている場合の当該法令の 名称等 □法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 令第４条第３号に該当するファイル □有 □無 ■法第２条第４項第２項 （マニュアル処理ファイル） 備考 ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 服薬指導 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務 北海道がんセンター薬剤科 をつかさどる組織の名称 個人情報ファイルの利用目的 医療サービスの提供、医療保険事務のため利用 記録項目 １患者氏名、２性別、３生年月日、４病名、５病歴、６投薬 歴、７副作用歴、８服薬指導記録、９薬剤師名 記録範囲 北海道がんセンターの患者、患者の家族（平成23年度以 降） 記録情報の収集情報 診療録、看護記録、処方箋、注射伝票、患者・家族からの聴 取 記録情報の経常的提供先 － （名称）北海道がんセンター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の名称及び 所在地 （所在地）〒003-0804 北海道札幌市白石区菊水4-2-3-54 訂正及び利用停止について、他の法律又 はこれに基づく命令の規定による特別の － 手続が定められている場合の当該法令の 名称等 ■法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 令第４条第３号に該当するファイル ■有 □無 □法第２条第４項第２項 （マニュアル処理ファイル） 備考 ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 処方箋 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務 北海道がんセンター薬剤科 をつかさどる組織の名称 個人情報ファイルの利用目的 医療保険事務のため利用 記録項目 １患者氏名、２性別、３生年月日、４住所、５処方薬、６医師 名、７薬剤師名 記録範囲 北海道がんセンターの患者（平成23年度以降） 記録情報の収集情報 診療録より 記録情報の経常的提供先 － （名称）北海道がんセンター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の名称及び 所在地 （所在地）〒003-0804 北海道札幌市白石区菊水4-2-3-54 訂正及び利用停止について、他の法律又 はこれに基づく命令の規定による特別の － 手続が定められている場合の当該法令の 名称等 □法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 令第４条第３号に該当するファイル □有 □無 ■法第２条第４項第２項 （マニュアル処理ファイル） 備考 ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 麻薬管理簿 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務 北海道がんセンター薬剤科 をつかさどる組織の名称 個人情報ファイルの利用目的 麻薬管理のため利用 記録項目 １患者氏名、２麻薬管理者名、３立ち会い者名 記録範囲 北海道がんセンターの患者（平成23年度以降） 記録情報の収集情報 麻薬処方箋、麻薬注射線より 記録情報の経常的提供先 － （名称）北海道がんセンター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の名称及び 所在地 （所在地）〒003-0804 北海道札幌市白石区菊水4-2-3-54 訂正及び利用停止について、他の法律又 はこれに基づく命令の規定による特別の － 手続が定められている場合の当該法令の 名称等 ■法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 令第４条第３号に該当するファイル ■有 □無 □法第２条第４項第２項 （マニュアル処理ファイル） 備考 ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 血液製剤使用管理簿 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務 北海道がんセンター薬剤科 をつかさどる組織の名称 個人情報ファイルの利用目的 血液製剤管理のため利用 記録項目 １患者氏名、２性別、３生年月日、４処方箋、５医師名、６薬 剤師名 記録範囲 北海道がんセンターの患者（平成5年度以降） 記録情報の収集情報 注射伝票より 記録情報の経常的提供先 － （名称）北海道がんセンター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の名称及び 所在地 （所在地）〒003-0804 北海道札幌市白石区菊水4-2-3-54 訂正及び利用停止について、他の法律又 はこれに基づく命令の規定による特別の － 手続が定められている場合の当該法令の 名称等 ■法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 令第４条第３号に該当するファイル ■有 □無 □法第２条第４項第２項 （マニュアル処理ファイル） 備考 ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 栄養食事指導 指示箋 個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務 北海道がんセンター統括診療部循環器内科 をつかさどる組織の名称 個人情報ファイルの利用目的 栄養管理のため利用 記録項目 １患者氏名、２病名、３栄養情報 記録範囲 北海道がんセンターの患者（平成21年度以降） 記録情報の収集情報 診療録より 記録情報の経常的提供先 － （名称）北海道がんセンター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の名称及び 所在地 （所在地）〒003-0804 北海道札幌市白石区菊水4-2-3-54 訂正及び利用停止について、他の法律又 はこれに基づく命令の規定による特別の － 手続が定められている場合の当該法令の 名称等 □法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 令第４条第３号に該当するファイル □有 □無 ■法第２条第４項第２項 （マニュアル処理ファイル） 備考 ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 独立行政法人等の名称 食事箋 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務 北海道がんセンター統括診療部循環器内科 をつかさどる組織の名称 個人情報ファイルの利用目的 栄養管理のため利用 記録項目 １患者氏名、２病名、３食事名 記録範囲 北海道がんセンターの患者（平成21年度以降） 記録情報の収集情報 診療録より 記録情報の経常的提供先 － （名称）北海道がんセンター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の名称及び 所在地 （所在地）〒003-0804 北海道札幌市白石区菊水4-2-3-54 訂正及び利用停止について、他の法律又 はこれに基づく命令の規定による特別の － 手続が定められている場合の当該法令の 名称等 ■法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 令第４条第３号に該当するファイル ■有 □無 □法第２条第４項第２項 （マニュアル処理ファイル） 備考
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