<様 式 2>個 人情報ファイル 簿 (単 票 ) 個 人情 llRフ ァイルの名称 診療録 独立行政法 人等の名 称 独立行政法 人国立病院機構 個 人情 報 ファイル が 利用 に供 され る事 務 をつ か さどる組 織 沖縄病院事務部企画課 の名 称 個 人情報 ファイルの利用 目的 医療サービスの提供 、医療保険事務 、医療事故報告 、症例研究 のために利用する。 記録項 目 1氏 名 、2性 別 、3住 所、4病 歴 、5身 体状況 記録範囲 沖縄病院で受診 した患者様 記録情報 の収 集方法 患者様 から提 出された保 険証 、診療 申込書 記録情報 の経常 的提供 先 開 示 請 求 等 を受 理 す る組 織 の名 称及び所在 地 (名 称 )沖 縄病院事務部 管理課 (所 在地 )〒 90■ 2214沖 縄 県宜野湾市 我如古 3丁 目20-14 訂 正及び利 用停 止 について 、 他 の法 律 又 は これ に基 づ く命 令 の 規 定 による特 別 の 手 続 が 定め られ ている場 合の 当該 法令 の 名称等 □法第 2条 第 4項 第 1号 (電 算処 理ファイル ) 個 人情報ファイルの種別 令第 4条 第 3号 に該 当する フアイル □有 □無 備 考 図 法第 2条 第 4項 第 2号 (マ ニュアル処理ファイル ) <様 式 2>個 人情報 ファイル簿 (単 票 ) 個 人情報 ファイルの 名称 診療報酬請求 明細書 独 立行政法人 等 の 名称 独立行政法 人国立 病院機構 個 人情 報 ファイルが 利用 に供 され る事 務 をつ か さどる組 織 沖縄病院事務部企画 課 の名 称 個 人情報ファイルの 利用 目的 医療保険事務 、病院経営 のための統計資料作成 のために利 用する。 記録項 目 1氏 名、2保 険情報 、3診 療経過 、4病 名 記録範囲 沖縄病院で受診 した患者様 記録情報 の収 集方法 患者様 から提 出された保険証 、患者様 の 診療 記録情報 の 経常 的提供 先 開 示 請 求 等 を受 理 す る組 織 の名 称及び所在地 (名 称 )沖 縄病院事務部 管理課 (所 在地 )〒 901-2214沖 縄 県宜野湾市我如古 3丁 目20-14 訂 正及 び利 用停止 について 、 他 の法 律 又 は これ に基 づ く命 令 の 規 定 による特 別 の 手 続 が 定め られ ている場 合 の 当該 法令の名称等 図法第 2条 第 4項 第 1号 (電 算処理 ファイル ) 個 人情報ファイルの種 別 令第 4条 第 3号 に該 当する ファイル 図 無 □ 有 備 考 □法第 2条 第 4項 第 2号 (マ ニュアル処理ファイル ) <様 式 2>個 人情報 ファイル簿 (単 票 ) 個 人情報 ファイルの 名称 照射録 独立行政法 人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個 人情 報 ファイルが 利 用 に供 され る事 務 をつ か さどる組 織 沖縄病院統括診療部診療放射線科 の 名称 個 人情報 ファイルの 利用 目的 取扱件数 、フィルム数の集計 に利用する。 記録項 目 1氏 名 、2性 別 、3年 齢 記録範 囲 沖縄病院で受診 した患者様 記録情報 の収 集方法 各診療科 からの 撮影依頼 による。 記録情報 の 経 常的提供 先 開 示 請 求 等 を受 理 す る組 織 の名 称及び所在地 (名 称 )沖 縄病院事務部 管理課 (所 在 地 )〒 901-2214沖 縄 県宜野湾市我如古 3丁 目20-14 訂 正及 び利用停 止 につ いて 、 他 の法 律 又 はこれ に基 づ く命 令 の 規 定 による特 別 の 手 続 が 定 め られ ている場 合の 当該 法令の名称等 □法第 2条 第 4項 第 1号 (電 算処 理ファイル ) 個 人 情報 ファイルの種 別 令第 4条 第 3号 に該 当する レ フアイメ □有 □無 備 考 図 法第 2条 第 4項 第 2号 (マ ニュアル処理ファイル ) <様 式 2>個 人情報 ファイル簿 (単 票 ) 個 人情報ファイルの名 称 撮影記録簿 独立行政法 人等の名称 独立行政法 人国立病院機構 個 人 情 報 ファイル が 利 用 に供 され る事 務 をつ か さどる組 織 沖縄病院統括診療部診療放射線科 の名 称 レの利用 目的 取扱件数 、フィルム 数 の 集計 に利用する。 個 人情報 ファイメ 記録項 目 1氏 名 、2性 別 、3年 齢 記録範 囲 沖縄病院で受診 した患者様 記録情報 の収 集方法 診療 録 記録情報 の 経常 的提供 先 開 示 請 求 等 を受 理 す る組 織 の名 称及び所在地 (名 称 )沖 縄病院事務部 管理課 (所 在地 )〒 901-2214沖 縄 県宜野湾市我 如古 3T目 20-14 訂 正及 び利用停止 について 、 他 の 法律 又 はこれ に基 づ く命 令 の 規 定 による特 別 の 手 続 が 定められている場合 の 当該 法令 の 名称等 □法第 2条 第 4項 第 1号 (電 算処 理ファイル ) 個 人情報ファイルの種別 令第 4条 第 3号 に該 当する レ ファイメ □有 □ 無 備 考 図 法第 2条 第 4項 第 2号 (マ ニュアル処理 ファイル ) <様 式 2>個 人情報ファイル簿 (単 票 ) 個 人 情報 ファイルの 名称 食事箋 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個 人情 報 ファイルが 利 用 に供 され る事 務 をつ か さどる組 織 沖縄病院統括診療部栄養 管理室 の 名称 レの利用 目的 入院 患者様 にかかる入退院及び食種 の把握 のため利用 個 人情報ファイメ 記録項 目 1氏 名 、2性 別 、3年 齢 、病名 記録範 囲 沖縄病院で受診 した入院患者様 記録情報 の収 集方法 記録情報 の 経常 的提供先 開 示 請 求 等 を受 理 す る組 織 の名 称及び所在地 (名 称 )沖 縄病院事務部 管理課 (所 在 地 )〒 901-2214沖 縄 県宜野湾市 我如古 3丁 目20-14 訂 正及び利用 停 止 について、 他 の法 律 又 は これ に基 づ く命 令 の 規 定 によ る特 別 の 手 続 が 定められ ている場合 の 当該 法令の名称等 □法第 2条 第 4項 第 1号 (電 算処 理ファイル ) 個 人情報ファイルの種 別 令第 4条 第 3号 に該 当する レ フアイメ □有 □無 備 考 図 法第 2条 第 4項 第 2号 (マ ニュアル処理 ファイル ) <様 式 2>個 人情報 ファイル簿 (単 票 ) 個 人情報 ファイルの名 称 診察 申込書 独立行政法 人等の名 称 独立行政法人国立 病院機構 個 人 情 寺良ファイル が 利用 に供 され る事 務 をつ か さどる組 織 沖縄病院事務 部企画課 の 名称 個 人情 報 ファイルの 利用 目的 診療録の作成のために利用 記録項 目 1氏 名 、2性 別 、3生 年 月 日、4続 柄 、5住 所 、6電 話番号 、フ家 族構 成 、8受 診状 況、9受 診科 、10申 込 日、11患 者番号 、12 紹介状有無 記録範 囲 沖縄病院で受診 した患者様 及び患者様 の 家族 記録情報 の収 集方法 患者様 又 はその 家族 の 記載 した書 面の提 出 記録情報 の 経常 的提供 先 (名 開 示 請 求 等 を受 理 す る組 織 の 名称及び所在地 称 )沖 縄病院事務部 管理課 (所 在 地 )〒 901-2214沖 縄 県宜野湾市我如古 3丁 目20-14 訂 正 及 び利 用停 止 について、 他 の法 律 又 はこれ に基 づ く命 令 の 規 定 による特 別 の 手 続 が 定められ ている場 合 の 当該 法令の名称等 □法第 2条 第 4項 第 1号 (電 算処理 ファイル ) 個人情報ファイルの 種別 令第 4条 第 3号 に該 当する フアイル 固有 □無 備 考 図 法第 2条 第 4項 第 2号 (マ ニュアル処理ファイル ) <様 式 2>個 人情報 ファイル簿 (単 票 ) 個人情報ファイルの名称 入院 申込書 独立行 政法 人等の名称 独立行政法人国立病院 機構 個 人 情 報 ファイル が 利用 に供 され る事 務 をつ か さどる組 織 沖縄病院事務 部企画課 の名 称 個人情 報 ファイルの 利用 目的 入院診療録の作成 のため 利用 記録項 目 患者様 1氏 名 、2性 別 、3生 年 月 日、4住 所 、5職 業 、6勤 務先(名 称 、 住 所)、 7電 話番号 、8支 払方法 申込者 1氏 名 、2住 所 、3職 業 、4患 者様 との 関係 、5電 話番号 、6勤 務 先(名 称 、住所 、電話番号 ) 記録範 囲 沖縄病院で入院 した患者様 及び患者様 の 家族 記録情 報の収 集方法 患者様 又 はその家族 の記 載 した書面の提 出 記録情 報 の経 常的提供先 開 示 請 求 等 を受 理 す る組 織 の名 称及び所在地 (名 称 )沖 縄病院事務部 管理課 (所 在地 )〒 901-2214沖 縄 県宜野湾市 我如古 3丁 目20-14 訂 正及 び利用停 止 につい て、 他 の法 律 又 はこれ に基づく命 令 の 規1定 による特 別 の 手 続 が 定められ ている場合 の 当該 法令の名称等 □法第 2条 第 4項 第 1号 (電 算処理 ファイル ) 個 人情報 ファイルの種別 令第 4条 第 3号 に該 当する フアイル 固有 □無 備 考 図 法第 2条 第 4項 第 2号 (マ ニュアル処理ファイル ) <様 式 2>個 人情報ファイル 簿 (単 票 ) 個 人情報ファイルの 名称 身元 引受書兼診療費等支払保証書 独立行政法人等の名 称 独立行政法 人国立病院 機構 個 人 情 報 ファイル が 利用 に供 され る事 務 をつ か さどる組 織 沖縄病院事務 部企画課 の 名称 個 人情報 ファイルの利用 目的 入院患者様 の 身元 引受及び診療 費支 払保証者確 認 のため利 用 記録項 目 身元 引受人 1氏 名 .2住 所 、3生 年 月 日、4職 業、5患 者様 との 関係 、6電 話番 号 、7勤 務 先(名 称 、住 所 、電話番号 ) 支払義務者 司氏名 、2住 所 、3生 年 月 日、4職 業、5患 者様 との 関係 、 連 帯保証 人 1氏 名 、2住 所 、3生 年 月 日、4職 業、5支 払義務者 との 関係 、6電 話番号 、7勤 務先 (名 称 、住所 、電話番号 ) 記録範囲 沖縄病院で入院 した患者様 及び患者様 の 家族 記録情報 の収 集方法 患者様 又はその 家族 の 記載 した書面の提 出 記録情報 の 経常的提供 先 開 示 請 求 等 を受 理 す る組 織 の名 称及び所在地 (名 称 )沖 縄病院事務部 管理課 (所 在地 )〒 901-2214沖 縄 県宜野湾市 我如古 3T目 20-14 訂 正 及び利 用停 止 について 、 他 の法 律 又 はこれ に基 づ く命 令 の 規,定 による特 別 の 手 続 が 定められ ている場 合の 当該 法令の名称等 □法第 2条 第 4項 第 1号 (電 算処 理ファイル ) 個 人情 報 ファイルの種 別 令第 4条 第 3号 に該 当する フアイル □有 □ 無 備 考 図 法第 2条 第 4項 第 2号 (マ ニュアル処理ファイル ) <様 式 2>個 人情報ファイル 簿 (単 票 ) 個 人 情報 ファイルの名称 入院患者名簿 独立行政法人等の名 称 独立行政法 人国立病院 機構 個 人 情 報 ファイル が 利用 に供 され る事 務 をつ か さどる組 織 沖縄病院事務 部企画課 の名 称 個 人情報 ファイルの 利用 目的 入院患者様 案 内 記録項 目 1氏 名、2性 別 、3生 年 月 日、4住 所 、5入 院 日、6退 院 日、フ患者 番号 、8入 院病棟 記録範囲 沖縄病院で入院 した患 者様 記録情報 の収 集方法 患者様 から提 出された入院 申込書 記録情報 の 経常 的提供先 開 示 請 求 等 を受 理 す る組 織 の名 称及び所在地 (名 称 )沖 縄病院事務部 管理課 (所 在 地 )〒 901-2214沖 縄 県宜野湾市我如古 3丁 目20-14 訂正及 び利用停 止 について、 他 の法 律 又 は これ に基 づ く命 令 の 頬1定 による特 別 の 手 続 が 定められている場 合の 当該 法令の名称等 □法第 2条 第 4項 第 1号 (電 算処理 ファイル ) 個 人情報 ファイルの 種別 令第 4条 第 3号 に該 当する フアイル □有 □ 無 備 考 図 法第 2条 第 4項 第 2号 (マ ニュアル処理ファイル )
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