第 4 号様式（第 35 条） 受講番号第 号 登 録 小 型 船 舶 教 習 所 受 講 申 込 書 私は、貴会が設置する船舶職員及び小型船舶操縦者法（昭和 26 年 法律第 149 号） 第 23 条の 26 第 1 項の規定による下記の登録小型船舶教習所の教習を受けたいので 、 次のとおり受講を申し込みます。 平成 年 月 一般財団法人 日 日本船舶職員養成協会 中部 代 表 理 事 殿 ふ りが な 氏 男 ㊞ 名 生年月日 籍 都 平 年 月 日 女 年 本 昭 道 府 県 齢 才 （都道府県名のみ記入） 〒 現 住 所 TEL（自宅） 勤務先名 （携帯） 教習所の種類 （メール） TEL（勤務先） 小型船舶操縦士 第一種教習所 課 程 の 名 称 設 置 期 間 自平成 年 月 日 ※受有する操縦免許証又は海技免状 至平成 有 年 月 日 無 ※「有」に○印をされた方は、必ず写しを添付して 下さい。 （注 1）当協会は、申込者が受講申込書に記載された申込者に係る個人情報を取得し、 利用し、かつ個人データ内容の正確性の確保並びにこれらの保護を いたします 。 （注 2）当 協会は 、注 1 の個 人情報 等に 基 づき、 直接 申込者 に当 協会 の実施 する 更 新・失効再交付等の講習案内を行う場合は、使用させていただきます。 （注 3）申込者は、氏名欄について、氏名を記載し押印することに代えて、署名する ことができます。 ここから下の欄は、申込者が記入しないこと。 住民 票の 写し 身体 検査 証明 書７ 写真 教習 料等 - 32 - 海技 免状 等の 写し その 他７
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