lebendige-nachbarschaften

Aufnahmeantrag
Hiermit melde ich mich,
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Name/jur. Person
Vorname
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Straße, Nr.
PLZ, Ort
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Geburtsdatum
Vorwahl
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E-Mail
Mobil
als Mitglied des Lebendige Nachbarschaften e.V. ab dem
Telefon
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Ort, Datum
Unterschrift
Mitgliedsbeitrag: 3,50€/Monat =
42,00 € im Jahr
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Lebendige Nachbarschaften e.V.
Rathausplatz 11, 41564 Kaarst-Büttgen
Mandatsreferenz: 987543CB2.
IBAN: DE20 3055 0000 0093 4582 14
BIC: WELADEDNXXX
Gläubiger-ID: DE81 ZZZ 0000 1418 203
SEPA-Lastschriftmandat
Ich ermächtige Lebendige Nachbarschaften e.V. den Jahres-Mitgliedsbeitrag von meinem
Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom
Lebendige Nachbarschaften e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Das Mandat gilt für wiederkehrende Zahlung.
Name, Vorname
(Kontoinhaber, falls vom Antragsteller abweichend):
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Straße, Nr.
PLZ, Ort
Name des Kreditinstituts _________________________________ BIC _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
IBAN: DE _ _ /_ _ _ _ / _ _ _ _ /_ _ _ _ /_ _ _ _ /_ _
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Ort, Datum
Unterschrift des Kontoinhabers
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Mitglieds-Nr. / Mandatsreferenz
(wird vom Verein vergeben)
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Unterschrift/Genehmigung Vorstand
Telefon 02131 51 99 62 oder 36 72 994
www.lebendige-nachbarschaften-kaarst.de / E Mail: [email protected],
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