Gestattung der Veröffentlichung

Gestattung der Veröffentlichung
Projekt: Filmbeitrag für den Schülerwettbewerb „Mach den Impfcheck“
Veröffentlichung: Im Gewinnfall im Internet unter www.mach-den-impfcheck.de sowie bei
Vorführungen im Rahmen des Wettbewerbs.
Einwilligungserklärung
Hiermit gebe ich (Vorname und Name) ________________________________ (Alter) ____________
folgende Erklärung ab:
Die Filmaufnahmen von mir am (Datum) ____________________ in (Ort/Firma) _________________
durch das Schülerteam der Schule _____________________________________________________
sind mit meinem Einverständnis entstanden.
Ich bin damit einverstanden, dass
 das Schülerteam aus den Aufnahmen einen Filmbeitrag für den Schülerwettbewerb
„Mach den Impfcheck“ erstellt;
 das Schülerteam die Aufnahmen für die Wettbewerbsseite www.mach-den-impfcheck.de,
Veranstaltungen im Rahmen des Wettbewerbs sowie zur internen Dokumentation verwendet,
verbreitet, veröffentlicht und vervielfältigt und erteile für sie das ausschließliche, räumlich und
zeitlich unbegrenzte Nutzungsrecht.
_________________________________________________________________________________
Ort/Datum Unterschrift des/der Gefilmten
Bei Minderjährigen bitten wir zusätzlich um die Einwilligung des gesetzlichen Vertreters:
_________________________________________________________________________________
Vorname und Name des gesetzlichen Vertreters
_________________________________________________________________________________
Ort/Datum Unterschrift des gesetzlichen Vertreters
Für Rückfragen steht Ihnen das Wettbewerbsbüro zur Verfügung.
0711 997 983-18 (Mo. – Fr., 9:00 – 18:00 Uhr), [email protected]
Eine Initiative von:
Ministerium für Arbeit und Sozialordnung,
Familie, Frauen und Senioren Baden-Württemberg
Schellingstr. 15
70174 Stuttgart
AOK Baden-Württemberg
Heilbronner Straße 184
70191 Stuttgart

Download Report