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HAARMINERALSTOFFANALYSE
zur Ermi4lung des vitalen IST-‐Zustandes la.de
CARINA HEIGL – www.micamino-‐
Lavendelweg 15 – 84030 Ergolding – Tel. 0160/7054687
ALLGEMEINE INFORMATIONEN:
Name, Vorname: …………………………………………………………………………………..
Straße, Hausnummer: …………………………………………………………………………..
Ort……………………………………………………………………………………………………….
Telefonnummer: …………………………………………………………………………………..
Alter: …………………………………………………………………………………………………….
Größe / Gewicht: ………………………………………………………………………………….
DerzeiYger Beruf: ………………………………………………………………………………...
LEBENSGEWOHNHEITEN:
Rauchen Sie? ... JA, wie viel? ……………...
Trinken Sie schwarzen Tee?
….JA, wie viel?……………………….
...Passivraucher? ……. ...NEIN, seit wann nicht mehr?…….
...NEIN, seit wann? ………………….
Trinken Sie Alkohol?
Treiben Sie Sport?
….JA, wie viel? ……………..
…NEIN, seit wann nicht mehr?………………….
Ja… Nein… Häuﬁgkeit?…………...
Trinken Sie Kaﬀee? ...JA, wie viel?…………………..
Ernährungsgewohnheiten:
...NEIN, seit wann nicht mehr?
….Vegetarier ....Gemischt
….Vollwertkost INFORMATIONEN ZUR HAARPROBE
Chemische Veränderung
Achtung: Für eine aussagekrä/ige Auswertungsergebnis ist
Voraussetzung, dass nur Haare oder Fingernägel zur
Verfügung gestellt werden, die nicht chemisch behandelt sind,
(Keine Tönung, Strähnen oder ähnliches) Probenahme:
...Kopgaar ...Schamhaar ...Fingernägel
Haarfarbe:
...blond ...braun ....schwarz
…rot ...grau
KRANKHEITEN, BESCHWERDEN UND ZAHNSTATUS
Ich leide an folgenden Krankheiten:
...Diabetes (insulinpﬂichYg) Schilddrüsenüberfunkton
...Haarausfall ...Rheuma
...Herzschwäche
...Diabetes (nicht insulinpﬂichYg) ...Allergien … Hoher Blutdruck ...Arthrose ...Niedriger Blutdruck ...Hauterkrankungen ...NeurodermiYs
...Kopfschmerzen/Migräne
… Schlaﬂosigkeit
...Krebs
….Osteoporose
...Erhöhter Cholesterinspiegel
...Müdigkeit
…
...Infektanfälligkeit
Die oben genannten Krankheiten wurden folgendermaßen behandelt: …………………………………………………………………………
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Zahnfüllungen aus Amalgam/Gold:
...JA, wie viele ...NEIN
Metall-‐Implantate (incl. Kupfer-‐Spirale)
JA, wie viele?…… ...Nein
In den letzten 12 Monate eingenommenen Medikamente und Nahrungsergänzungen:
...DiureYka ...Orale KontrazepYva (Pille)
...Blutdrucksenkende Mi4el ….Nahrungsergänzungen ...andere ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Wurde bereits eine Mineral-‐ und Schadstoﬀanalyse durchgeführt? ...NEIN ...JA, am ………………………………………
Hiermit erteile ich den Aunrag, eine HMA zum Preis von 120.-‐ EUR + 40.-‐ EUR Auswertung und Beratung durchzuführen.
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Datum Unterschrin Kunde
Datum
Unterschrin Aunragnehmer

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