Hans-Jochen Müller Lioba Hornef Dr. med. Thomas Arnoldt Anamnese Bogen Allgemeinmedizin, hausärztliche Versorgung, Reisemedizin, Schilddrüsenerkrankungen Sehr geehrte Patientin ! Sehr geehrter Patient ! Otto-Suhr-Allee 143, 10585 Berlin Vor jeder Untersuchung sollte der Arzt nach früheren Krankheiten und gegenwärtigen Beschwerden fragen. Bitte nutzen Sie die Wartezeit zur Beantwortung der folgenden Fragen. Soweit Kästchen vorhanden sind, beantworten Sie bitte die Fragen durch Ankreuzen. Tel. 342 99 88 Fax 342 05 90 www.praxis-am-schloss.de Name Vorname Geburtstag Größe Gewicht Beruf/Tätigkeit Telefon E-Mail Wann wurden Sie zuletzt geimpft gegen Tetanus /Diphtherie /Polio? Familienstand Rauchen Sie ? Wie oft trinken Sie Alkohol? Bestehen oder bestanden bei Ihnen Allergien (z.B. Medikamente, Heuschnupfen)? Gab es in Ihrer Familie (Großmutter/-vater, Eltern, Geschwister) folgende Krankheiten? ja ? nein Hoher Blutdruck Herzinfarkt/Schlaganfall Diabetes (Zuckerkrankheit) Asthma Psychische Erkrankunge Schilddrüsenerkrankung ja ? nein ja ? nein Krebs Rheuma Gicht Krampfadern Thrombose/Lungenembolie Seltene Erbkrankheiten Eigene Vorerkrankungen ja ? nein Stirnhöhlen-/ Kieferhöhlenentzündung Asthma COPD Lungen-/ Rippenfellentzündung Lungentuberkulose Hoher Blutdruck Angina pectoris Herzinfarkt Sonstige Herzerkrankungen Magen-/ Zwölffingerdarmgeschwür Diabetes (Zuckerkrankheit) Gelbsuch/Lebererkrankung Gallensteine Nierenbeckenerkrankungen Schilddrüsenerkrankung Häufige Kreuzschmerzen, Ischias Gelenkerkrankungen Haben/hatten Sie Krankheiten, nach denen wir noch nicht gefragt haben? Wenn ja, welche? Nehmen Sie zur Zeit Medikamente ein? Wenn ja, welche? Gegenwärtige Beschwerden Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Empfehlung Internet (Arztportal) Vielen Dank für Ihre Mühe! Gelbe Seiten Datum, Unterschrift Praxis am Schloss • Otto-Suhr-Allee 143 • 10585 Berlin anders