Clienia Littenheid - Zuweisungsformular

Clienia Littenheid AG
Privatklinik für Psychiatrie
und Psychotherapie
CH-9573 Littenheid
Tel. +41 71 929 60 60
Fax +41 71 929 60 30
[email protected]
www.clienia.ch
Zuweisungsformular
Einweisende Ärztin / Einweisender Arzt
Name / Vorname ________________________
Tel. Nr.
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Strasse / Nr.
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E-Mail
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PLZ / Ort
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EAN-Nr.
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Patientin / Patient (gesetzlicher Wohnsitz)
Name
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Vorname
Geburtsdatum
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Geschlecht
Strasse / Nr.
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PLZ / Ort
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Telefon P.
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Mobile
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Telefon G.
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E-Mail
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Muttersprache
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Nationalität
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☐ weiblich
☐ männlich
Hausärztin / Hausarzt
Name
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Vorname
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Strasse / Nr.
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PLZ / Ort
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Tel. Nr.
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E-Mail
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Name
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Vorname
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Strasse / Nr.
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PLZ / Ort
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Tel. Nr.
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Mobile
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Kontaktperson
Verwandtschaftsgrad
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Garanten
Versicherungsklasse
☐ allgemein
☐ halbprivat
☐ privat
☐ unbekannt
Grundversicherung ________________________
Vers. Nr.
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Zusatzversicherung ________________________
Vers. Nr.
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Einweisungsstatus
☐ Freiwillig
☐ FU ärztlich
Diagnosen (ICD 10)
Zuweisungsgrund / aktuelle Situation / bisherige Behandlungen
Behandlungsziele / Behandlungsauftrag
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☐ FU behördlich
Aktuelle Medikation
Medikamentenname
Dosierung
Morgens
Mittags
Abends
Nachts
(z.B. Panadol)
(z.B. Tbl. à 500mg)
(z.B. ½)
(z.B. 1)
(z.B. ½)
(z.B. 2)
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Ort / Datum
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Stempel / Unterschrift
Senden Sie das ausgefüllte Formular bitte
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Clienia Littenheid AG
Privatklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Patientenaufnahme
9573 Littenheid
Per E-Mail:
[email protected]
Per Fax:
071 929 60 31
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