Aufnahmeantrag Vorname: __________________ Nachname: ____________________ Mitglied-Nr.: Geburtsdatum:___________________ ____________ / ____________ ________/_________________ Telefon: ________ Strasse: __________________ Mobil: PLZ / Ort: _________________ Email: __________________________ ____ Beruf: ____________________ Ist ein Familienmitglied bereits Mitglied: JA / NEIN Abteilung Aktiv Passiv Poolbillard Snooker Karambolage Aktive Mitglieder können nach 3 Monaten Mitgliedschaft einen Schlüssel für die Anlage erhalten. Mit meiner Unterschrift erkenne ich die Satzung und alle Ordnungen des BSV Wuppertal in der jeweils gültigen Fassung an. Ich bin über meine Pflichten und Rechte innerhalb des Vereins informiert worden. Ich verpflichte mich, bei meinem Austritt aus dem Verein, alle vereinseigenen Gegenstände (Schlüssel, Trikot, etc.) unaufgefordert zurückzugeben. Hiermit erkläre ich mich weiterhin damit einverstanden, dass während des Trainings, bei der Teilnahme an Wettkämpfen oder bei sonstigen Aktivitäten des Vereins Fotos und Filme aufgenommen werden. Um dem Verein die Veröffentlichung auf der Website oder in Printmedien zu gestatten, verzichte ich für mich bzw. mein minderjähriges Kind, auf mein Recht am eigenen Bild und Ton. Diese Zustimmung kann ich jederzeit schriftlich widerrufen. Wuppertal, den ________________________ Antragsteller / gesetzlicher Vertreter ____________________ Einzugsermächtigung: Hiermit ermächtige ich den BSV Wuppertal die laufenden Beiträge, Startgelder sowie evtl. anfallende Bußgelder bis auf schriftlichen Widerruf von folgendem Konto per Lastschrift einzuziehen. Kontonummer: ___________________________ Institut: ______________ Kontoinhaber: ______________________ BLZ: ______________ Einzugsintervall: monatl. / ¼‐jährl. / ½‐jährl. / jährlich Monatsbeitrag: _________ € Spende: __________ € Wuppertal, den _______________________ Kontoinhaber: ______________________________ Bankverbindung: Stadtsparkasse Wuppertal BLZ 330 500 00 Konto 852 855 IBAN DE46 3305 0000 0000 8528 55 Vorstand: Präs. Dirk Winkler, VP Fi B. Schade, VP Ma Denise Sahin, VP Spo Viktor Zsori, VP Org Volker Jubel Sitz des Vereins: Wuppertal / Registergericht Wuppertal 54 VR 2796 / St.-Nr. 132/5949/1139 In der Fleute 100, 42389 Wuppertal, Tel. 0202 / 4938521, Fax 0202 / 4938540 Landesleistungsstützpunkt NRW
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