Generali PflegeRente Antrag

Antrag
Generali PflegeRente
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Inhalt
Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung
der gesetzlichen Anzeigepflicht
Antrag auf
Generali PflegeRente (SPRM 15)
– 8500143, Stand 1/04.2016
Zusatzformular
Gesundheitsfragen
Pflegerenten- und Pflegerenten-Zusatzversicherung
– 8500062, Stand 2/07.2015
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Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG über die
Folgen einer Verletzung der gesetzlichen
Anzeigepflicht
Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde,
damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen
können, ist es notwendig, dass Sie die Antragsfragen wahrheits­
gemäß und vollständig beantworten. Es sind auch solche Umstände
anzu­geben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen.
Sonderregelung bei personenbezogenen Gefahrumständen
(Leben, Kranken und Unfall):
Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Versicherungsvermittler
machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar gegenüber
der Hauptverwaltung der Generali Lebensversiche­rung AG bzw.
der Hauptverwaltung der Generali Sach­versicherung AG schriftlich
nachzuholen.
Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden,
wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Nähere
Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht
können Sie der nachstehenden Information entnehmen.
Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen?
Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle
Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in
Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertrags­
annahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen,
sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet.
Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche
Anzeigepflicht verletzt wird?
1.Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes
Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir
vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt.
Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir
kein Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis
der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen
Bedingungen, geschlossen hätten.
Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz.
Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalls,
bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand
– weder für den Eintritt oder die Feststellung des
Versicherungsfalls
– noch für die Feststellung oder den Umfang unserer
Leistungspflicht ursächlich war.
Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben.
Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrages zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung
abgelaufenen Vertragszeit entspricht. Bei einer Lebensver­
sicherung haben Sie Anspruch auf die Auszahlung eines ggf.
vorhandenen Rückkaufswertes.
Stand: 01.2015
2.Kündigung
Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vor­
vertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig oder
schuldlos verletzt haben, können wir den Vertrag unter Ein­
haltung einer Frist von einem Monat kündigen. Bei einer
Lebensversicherung wandelt sich der Versicherungsvertrag
dann in eine beitragsfreie Versicherung um, sofern die dafür
vereinbarte Mindestversicherungs­leistung erreicht wird.
Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den
Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände,
wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten.
3.Vertragsänderung und Wegfall des Versicherungsschutzes
Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den
Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen geschlossen
hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen
Vertragsbestandteil. Dies kann im Falle der fahrlässigen
Anzeigepflichtverletzung entweder zu einer rückwirkenden
Prämienerhöhung oder zu einem rückwirkenden Ausschluss
der Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand und
dadurch zu einem rückwirkenden Wegfall des Versicherungsschutzes führen. Haben Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt, werden die anderen Bedingungen erst ab der laufenden
Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. Erhöht sich durch
die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10% oder
schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten
Umstand aus, können sie den Vertrag innerhalb eines Monats
nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung
fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer
Mitteilung hinweisen.
4.Ausübung unserer Rechte
Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder
zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich
geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu
dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von
uns geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen.
Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umstände
anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben,
wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist.
Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung
oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht
angezeig­­ten Gefahr­umstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige
kannten.
Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von 5 Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf
dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt 10 Jahre, wenn
Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben.
5.Stellvertretung durch eine andere Person
Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere
Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des
Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der
Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis
und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis
und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass
die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt
worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch
Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt.
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Antrag auf
Generali PflegeRente (SPRM 15)
mit Gesundheitsprüfung
Für Haustarif
Angest.-Kz.
Bei ist
Zutreffendes
anzukreuzen
Firmen-Nr.
selbstständig
Vermittler-Nr. bzw. OD/Bezirk
Anteil
2. Vermittler
OD/Bezirk
Anteil
Abweichender OD/Bezirk
Betreuer
Partnerinfofeld (PIF)/Kooperationspartner
Personal-Nr.
Meister
1. Vermittler
Azubi
Öffentl. Dienst
Familienstand
ledig
verheiratet
geschieden
Zuname, Vorname, Anredezusätze
verpartnert
entpartnert
Geburtsdatum
Antragsteller/in Straße, Haus-Nummer
(Versicherungsnehmer/in – VN)
PostleitzahlHauptwohnsitz
Herr
Frau
derzeit ausgeübte berufliche Tätigkeit (genaue Bezeichnung), Branche
Telefon*
Fax*
E-Mail*
Zu versichernde Nur ausfüllen, wenn der/die Antragsteller/in (Vers.-Nehmer/in) nicht selbst die zu versichernde Person ist.
Person – VP
selbstständig
Meister
Azubi
Öffentl. Dienst
Familienstand
ledig
verheiratet
geschieden
Herr
Frau
Zuname, Vorname, Anredezusätze
verpartnert
entpartnert
Geburtsdatum
Straße, Haus-Nummer
PostleitzahlHauptwohnsitz
derzeit ausgeübte berufliche Tätigkeit (genaue Bezeichnung), Branche
Telefon*
Generali
PflegeRente
(SPRM 15)
Fax*
E-Mail*
M M J
J
Versicherungs-
0 1
beginn:
Beitragszahlungsdauer
Jahre
Wiederanlage Vorversicherungsnummer
Leistungen
€ entspricht der Leistung der Pflegestufe III
Monatliche garantierte Pflegerente
Leistungsstaffelung
Pflegestufe II
Pflegestufe III
Produktlinie
100%
Pflegestufe I
100%
100%
Premium
(PV 2)
50%
100%
100%
Premium
(PV 6)
50%
75%
100%
Klassik
(PV 5)
40%
70%
100%
Klassik
(PV 3)
25%
50%
100%
Basis
(PV 4)
0%
50%
100%
Basis
(PV 1)
Wann die bedingungsgemäße Pflegebedürftigkeit vorliegt und wie die Zuordnung der Pflegestufen vorgenommen wird, entnehmen Sie bitte § 2 der
AVB SPRM 15. Die Definition der Pflegebedürftigkeit in diesen Bedingungen entspricht nicht der Pflegebedürftigkeit im Sinne des Sozialrechts.
Sofortleistung
Die Höhe der Sofortleistung können Sie dem Produktinformationsblatt Punkt 2 „Was ist versichert“ entnehmen.
Todesfallleistung in der Anwartschaft: Beitragsrückgewähr während der ersten
Jahre (Endalter bis max. 75 Jahre der VP)
ÜberschussSystem
In der Anwartschaft: Sofortbonus
Dynamik
Standard: Beitragsdynamik: 3%
Beitragsdynamik fester Anpassungssatz zwischen 2% und 5%
Ausschluss Beitragsdynamik
Beitrag
Im Rentenbezug: jährliche Rentensteigerung
Zahlungsweise
monatlich
vierteljährlich
halbjährlich
%
jährlich
€
K
Kollektivrahmenvertrag
Rechtsnachfolge
Rechtsnachfolge des Versicherungsnehmers, falls dieser keine juristische Person ist.
Sind Versicherungsnehmer (VN) und versicherte Person (VP) nicht identisch, so tritt im Todesfall des VN die VP in die Rechte und Pflichten des VN ein,
sofern die VP dann voll geschäftsfähig ist und die VP sowie die Erben der Übernahme der Versicherungsnehmer-Eigenschaft (VN-Rechtsnachfolge)
zustimmen.
8500143 1/04.2016
Name des
Rahmenvertragspartners
(ggf. Erklärung
beifügen)
* freiwillige Angaben
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Widerrufliches
Bezugsrecht
Besondere
Vereinbarungen
Sämtliche tarifgemäßen Leistungen werden an den VN gezahlt, auch sofern VN und VP nicht identisch sind.
Für den Todesfall können nachfolgend eine oder mehrere bestimmte Person/en als widerruflich bezugsberechtigt genannt werden und zwar zu
gleichen Teilen, sofern nicht abweichend angegeben:
Anrede
Zuname, Vorname, Titel
Geb.-Datum
Anrede
Zuname, Vorname, Titel
Geb.-Datum
Mündliche Nebenabreden sind ungültig.
Zahlungsart
SEPA
Lastschrift­
mandat
Lastschriftverfahren
Alternativ
Direktzahler
Mandat für wiederkehrende Zahlungen
Mandat für eine einmalige Zahlung
Die Mandatsreferenznummer teilen wir Ihnen separat mit. Unsere Gläubigeridentifikation lautet: DE 51 ZZZ 00000028636
Ich/Wir ermächtige/n die Generali Lebensversicherung AG, Beiträge von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen.
Zugleich weise ich/weisen wir mein/unser Kreditinstitut an, die von der Generali Lebensversicherung AG auf mein/unser Konto gezogenen
Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, bei meinem/unserem Kreditinstitut die
Er­stattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
IBAN
BIC
D E
Name und Ort des Kreditinstituts
Kontoinhaber/Beitragszahler ist der Versicherungsnehmer.
Falls abweichend:
Anrede:
Herr
Frau
Firma
Herr und Frau
Kontoinhaber/Beitragszahler (Vorname, Zuname oder Firma – nur ausfüllen, falls nicht Versicherungsnehmer)
Straße, Hausnummer
PLZ
Wohnort
Staatsangehörigkeit
Geb.-Datum
Unterschrift/en aller Kontoinhaber für das SEPA-Lastschriftmandat (muss stets ausgefüllt werden)
Ort
Feststellung
des
wirtschaftlich
Berechtigten
Unterschrift/en Kontoinhaber/in
Datum
Erklärung des Versicherungsnehmers nach dem Geldwäschegesetz
Ja, die Aufnahme der Geschäftsbeziehung und alle damit verbundenen
Transaktionen erfolgen auf Veranlassung des Versicherungs­nehmers.
Dieser wurde hierzu von keinem Dritten beauftragt.
Bitte erläutern Sie die Hintergründe, weshalb die Geschäftsbeziehung/Transaktion auf
Veranlassung einer anderen Person erfolgt:
Zuname, Vorname(n) des veranlassenden Dritten
Geburtsdatum
Nein, die Aufnahme der Geschäftsbeziehung und alle damit
ver­­bun­­de­nen Transaktionen erfolgen nicht auf Veranlassung des
Ver­siche­rungs­­nehmers. Dieser wurde hierzu von einem Dritten
beauftragt – Identifizierung des wirtschaftlich Berechtigten:
Staatsangehörigkeit
Meldeanschrift (Straße, Hausnummer, Land, Postleitzahl, Ort)
Beziehung zum Versicherungsnehmer
Wenn der Versicherungsnehmer kein eigenes oder ein untergeordnetes wirtschaftliches Interesse an dem Versicherungsvertrag hat, muss der
ab­weic­hend wirtschaftlich Berechtigte angegeben werden. Unabhängig vom wirtschaftlichen Interesse ist dieser immer – bei einem abweichenden
Beitragszahler (Ausnahme: Beitrag wird vom Konto einer nahestehenden Person wie Ehegatten, Eltern- oder Großelternteil gezahlt), bei Vorliegen
einer Abtretung oder wenn der Versicherungsnehmer nicht der Erlebensfall-Bezugsberechtigte ist – einzutragen.
Falls Vertragspartner eine Firma ist, bitte die Erklärung zum Geldwäschegesetz (GwG) juristische Person oder Personengesellschaft mit der
Druckstücknummer 8500081 beifügen!
Identifizierung
gemäß Geldwäschegesetz
(GwG)
Bitte immer
ausfüllen!
Steuerliche
Ansässigkeit
Personalausweis
Reisepass
Ausweis-Nr.
Geburtsort
Ausstellende Behörde/Ort
Geburtsland
gültig bis
Staatsangehörigkeit
Der Ausweis/Pass hat im Original vorgelegen
Erklärung des Versicherungsnehmers zur steuerlichen Ansässigkeit
Ich bestätige, dass ich und alle weiteren Vertragsbeteiligten ausschließlich in Deutschland steuerlich ansässig sind.
NEIN, ich kann dies nicht bestätigen. Ich bin in folgenden Staaten steuerlich ansässig:
Sie können auch in mehreren Staaten steuerlich ansässig sein. Insbesondere Staatsbürger der USA gelten auch dann als in den USA steuerlich
ansässig, wenn Sie in Deutschland oder einem anderen Staat wohnen und dort ebenfalls steuerlich ansässig sind. Eine steuerliche Ansässigkeit in den
USA kann sich zudem u.a. aus dem Besitz einer US-Arbeitsgenehmigung (Greencard) oder einem Wohnsitz in den USA ergeben. Sofern Sie unsicher
sind, wo Sie oder weitere Vertragsbeteiligte steuerlich ansässig sind, sprechen Sie bitte mit Ihrem Steuerberater.
Widerrufsbelehrung
Widerrufsrecht
Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen ohne Angaben von Gründen in Textform (z.B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Frist
beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren
Informationen nach § 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den §§ 1 bis 4 der VVG-Informations­pflichten­­verordnung
und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absen­dung des Widerrufes. Der
Widerruf ist zu richten an: Generali Lebensversicherung AG, Besenbinderhof 43, 20097 Hamburg. Bei einem Widerruf per Telefax oder E-Mail ist der
Widerruf an die Fax-Nr.: 040.28 65 33 69 bzw. an die E-Mail Adresse [email protected] zu richten.
Widerrufsfolgen
Im Falle eines wirksamen Widerrufes endet der Versicherungsschutz, und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufes ent­
fallenden Teil der Beiträge, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil des Beitrages,
der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufes entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich pro Tag um 1/360 des auf
ein Jahr ent­fallenden Beitrages (1/30 auf einen Monat, 1/90 auf ein Vierteljahr und 1/180 auf ein Halbjahr). Den Rückkaufswert einschließlich der
Überschussanteile nach § 169 des Versicherungsvertragsgesetzes zahlen wir Ihnen aus. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufes. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame
Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z.B. Zinsen) herauszugeben sind.
Besondere Hinweise
Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr
Widerrufsrecht ausgeübt haben.
Ende der Widerrufsbelehrung.
8500143 1/04.2016
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Hinweis auf
Werbewiderspruchsrecht
Der Verwendung meiner Daten zu Zwecken der Werbung sowie der Markt- und Meinungsforschung kann ich jederzeit ganz oder zum Teil unter der
nachstehenden Adresse widersprechen: Generali Lebensversicherung, Adenauerring 7, 81737 München, E-Mail [email protected].
Information zur Information zur Verwendung Ihrer Daten
Verwendung
Zur Einschätzung des zu versichernden Risikos vor dem Abschluss des Versicherungsvertrages sowie zur Abwicklung des Vertragsverhältnisses,
Ihrer Daten
insbesondere im Leistungsfall, benötigen wir personenbezogene Daten von Ihnen. Zur Förderung der Transparenz der Datenverarbeitungen sind die
Generali Versicherungen den sog. „Verhaltensregeln für den Umgang mit personenbezogenen Daten durch die deutsche Versicherungswirtschaft“
beigetreten. Weitere Informationen zu den Verhaltensregelen und zu Listen der Unternehmen unserer Gruppe, die an einer zentralisierten Daten­
verarbeitung teilnehmen sowie Listen der Auftragsnehmer und der Dienstleister, zu denen nicht nur vorübergehende Geschäftsbeziehungen be­stehen,
finden Sie unter „Hinweise zum Schutz Ihrer Daten“.
Einwilligungs-/
Schweigepflichtentbindungserklärung
Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung
Der Text der Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärung wurde 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden inhaltlich abgestimmt.
Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten keine ausreichenden Rechtsgrundlagen für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen. Um Ihre Gesundheitsdaten
für diesen Antrag und den Vertrag erheben und verwenden zu dürfen, benötigen wir, die Generali Lebensversicherung AG daher Ihre datenschutzrechtliche(n) Einwilligung(en). Darüber hinaus benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungen, um Ihre Gesundheitsdaten bei schweigepflichtigen
Stellen, wie z.B. Ärzten, erheben zu dürfen. Als Unternehmen der Lebensversicherung benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung ferner, um Ihre
Gesundheitsdaten oder weitere nach § 203 Strafgesetzbuch geschützte Daten, wie z.B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere
Stellen, z.B. Assistance-Gesellschaften, IT-Dienstleister, dem Betreiber des HIS oder Vertriebs-Dienstleister weiterleiten zu dürfen.
Die folgenden Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder
Beendigung Ihres Versicherungsvertrages bei der Generali Lebensversicherung AG unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss
des Vertrages in der Regel nicht möglich sein.
Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstiger nach § 203 StGB geschützter Daten
– durch die Generali Lebensversicherung AG selbst (unter 1.),
– im Zusammenhang mit der Abfrage bei Dritten (unter 2.),
– bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der Generali Lebensversicherung AG (unter 3.) und
– wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 4.).
Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen
und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können.
1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die Generali Lebensversicherung AG
Ich willige ein, dass die Generali Lebensversicherung AG die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt, speichert
und nutzt, soweit dies zur Antragsprüfung sowie Begründung, Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrages erforderlich ist.
2. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten
2.1. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten zur Risikobeurteilung und zur Prüfung der Leistungspflicht
ür die Beurteilung der zu versichernden Risiken kann es notwendig sein, Informationen von Stellen abzufragen, die über Ihre Gesundheitsdaten
F
verfügen. Außerdem kann es zur Prüfung der Leistungspflicht erforderlich sein, dass wir die Angaben über Ihre gesundheitlichen Verhältnisse prüfen
müssen, die Sie zur Begründung von Ansprüchen gemacht haben oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z.B. Rechnungen, Verordnungen,
Gutachten) oder Mitteilungen z.B. eines Arztes oder sonstigen Angehörigen eines Heilberufs ergeben.
iese Überprüfung erfolgt nur, soweit es erforderlich ist. Wir benötigen hierfür Ihre Einwilligung einschließlich einer Schweigepflichtentbindung für
D
uns sowie für diese Stellen, falls im Rahmen dieser Abfragen Gesundheitsdaten oder weitere nach § 203 Strafgesetzbuch geschützte Informationen
weitergegeben werden müssen.
ie können diese Erklärung bereits hier (I) oder später im Einzelfall (II) erteilen. Sie können Ihre Entscheidung jederzeit ändern. Bitte entscheiden Sie
S
sich für eine der beiden nachfolgenden Möglichkeiten:
Möglichkeit I:
Ich willige ein, dass die Generali Lebensversicherung AG – soweit es für die Risikobeurteilung oder für die Leistungsfallprüfung erforderlich ist –
meine Gesundheitsdaten bei Ärzten, Psychologen, Psychotherapeuten, Heilpraktikern, Pflegepersonen sowie Bediensteten von Krankenhäusern,
sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen, Berufsgenossenschaften und Behörden erhebt
und für die Zwecke verwendet.
Ich befreie die genannten Personen und Mitarbeiter der genannten Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht, soweit meine zulässigerweise gespeicherten Gesundheitsdaten aus Untersuchungen, Beratungen, Behandlungen sowie Versicherungsanträgen und -verträgen aus einem Zeitraum
von bis zu zehn Jahren vor Antragstellung an die Generali Lebensversicherung AG übermittelt werden.
Ich bin darüber hinaus damit einverstanden, dass in diesem Zusammenhang – soweit erforderlich – meine Gesundheitsdaten durch die Generali
Lebensversicherung AG an diese Stellen weitergegeben werden und befreie auch insoweit die für die Generali Lebensversicherung AG tätigen
Personen von ihrer Schweigepflicht.
Ich werde vor jeder Datenerhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichtet, von wem und zu welchem Zweck die Daten erhoben
werden sollen, und ich werde darauf hingewiesen, dass ich widersprechen und die erforderlichen Unterlagen selbst beibringen kann.
Möglichkeit II:
Ich wünsche, dass mich die Generali Lebensversicherung AG in jedem Einzellfall informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen zu welchem Zweck eine Auskunft benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich
– in die Erhebung und Verwendung meiner Gesundheitsdaten durch die Generali Lebensversicherung AG einwillige, die genannten Personen
oder Einrichtungen sowie deren Mitarbeiter von ihrer Schweigepflicht entbinde und in die Übermittlung meiner Gesundheitsdaten an die
Generali Lebensversicherung AG einwillige
– oder die erforderlichen Unterlagen selbst beibringe.
Mir ist bekannt, dass dies zu einer Verzögerung der Antragsbearbeitung oder der Prüfung der Leistungspflicht führen kann.
Soweit sich die vorstehenden Erklärungen auf meine Angaben bei Antragstellung beziehen, gelten sie für einen Zeitraum von fünf Jahren
nach Vertragsschluss. Ergeben sich nach Vertragsschluss für die Generali Lebensversicherung AG konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei der
Antragstellung vorsätzlich unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde, gelten die
Erklärungen bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss.
2.2. Erklärungen für den Fall Ihres Todes
Zur Prüfung der Leistungspflicht kann es auch nach Ihrem Tod erforderlich sein, gesundheitliche Angaben zu prüfen. Eine Prüfung kann auch erforderlich sein, wenn sich bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss für uns konkrete Anhaltspunkte dafür ergeben, dass bei der Antragstellung unrichtige
oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde. Auch dafür bedürfen wir einer Einwilligung und
Schweigepflichtentbindung.
Bitte entscheiden Sie sich für eine der beiden nachfolgenden Möglichkeiten:
8500143 1/04.2016
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Fortsetzung
Einwilligungs-/
Schweigepflichtentbindungserklärung
Möglichkeit I:
Für den Fall meines Todes willige ich in die Erhebung meiner Gesundheitsdaten bei Dritten zur Leistungsprüfung bzw. einer erforderlichen erneuten Antragsprüfung ein wie im ersten Ankreuzfeld beschrieben (siehe oben 2.1. – Möglichkeit I).
Möglichkeit II:
Soweit zur Prüfung der Leistungspflicht bzw. einer erforderlichen erneuten Antragsprüfung nach meinem Tod Gesundheitsdaten erhoben werden
müssen, geht die Entscheidungsbefugnis über Einwilligungen und Schweigepflichtentbindungserklärungen auf meine Erben oder – wenn diese
abweichend bestimmt sind – auf die Begünstigten des Vertrags über.
3. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach § 203 StGB geschützen Daten an Stellen außerhalb der Generali Lebensversicherung AG
Wir verpflichten die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit.
3.1. Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung
ür die Beurteilung der zu versichernden Risiken und zur Prüfung der Leistungspflicht kann es notwendig sein, medizinische Gutachter einzuschalten.
F
Wir benötigen Ihrer Einwilligung und Schweigepflichtentbindung, wenn in diesem Zusammenhang Ihre Gesundheitsdaten und weitere nach § 203
StGB geschützte Daten übermittlet werden. Sie werden über die jeweilige Datenübermittlung unterrichtet.
Ich willige ein, dass die Generali Lebensversicherung AG meine Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter übermittelt, soweit dies im Rahmen
der Risikoprüfung oder der Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist und meine Gesundheitsdaten dort zweckentsprechend verwendet und die
Ergebnisse an die Generali Lebensversicherung AG zurück übermittelt werden. Im Hinblick auf meine Gesundheitsdaten und weitere nach § 203
StGB geschützte Daten entbinde ich die Generali Lebensversicherung AG tätigen Personen und die Gutachter von ihrer Schweigepflicht.
3.2. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen)
Wir führen bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Risikoprüfung, die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen
es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann, nicht selbst durch, sondern übertragen die Erledigung einer
anderen Gesellschaft der Generali Gruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach § 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen.
Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten für uns erheben,
verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist als Anlage der Einwilligungserklärung angefügt. Eine
aktuelle Liste kann auch im Internet unter www.generali.de Rubrik Datenschutz eingesehen oder bei Generali Lebensversicherung AG, Kundenservice,
Adenauerring 7, 81737 München, Telefon: 089.51 21-0 angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch die
in der Liste genannten Stellen benötigen wir Ihre Einwilligung.
Ich willige ein, dass die Generali Lebensversicherung AG meine Gesundheitsdaten an die in der oben erwähnten Liste genannten Stellen
übermittelt und dass die Gesundheitsdaten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden, wie
die Generali Lebensversicherung AG dies tun dürfte. Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der Generali Gruppe und sonstiger Stellen im
Hinblick auf die Weitergabe von Gesundheitsdaten und anderer nach § 203 StGB geschützter Daten von Ihrer Schweigepflicht.
3.3. Datenweitergabe an Rückversicherungen
Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In
einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die
Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass wir Ihren Versicherungsantrag oder
Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegen. Das ist insbesondere der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch oder es sich um ein
schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung uns aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei
der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt.
Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob wir das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig
eingeschätzt haben.
Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese
überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen
können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden.
Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Gesundheitsangaben verwendet.
Ihre personenbezogenen Daten werden von dem Rückversicherer nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer Gesundheitsdaten an Rückversicherungen werden Sie durch uns unterrichtet.
Ich willige ein, dass meine Gesundheitsdaten – soweit erforderlich – an Rückversicherungen übermittelt und dort zu den genannten Zwecken verwendet
werden. Soweit erforderlich, entbinde ich die für die Generali Lebensversicherung AG tätigen Personen im Hinblick auf die Gesundheitsdaten und
weiteren nach § 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht.
3.4. Datenaustausch mit dem Hinweis- und Informationssystem (HIS)
Die Versicherungswirtschaft nutzt zur genaueren Risiko- und Leistungsfalleinschätzung das Hinweis- und Informationssystem HIS, das derzeit die
informa Insurance Risk and Fraud Prevention GmbH (informa IRFP GmbH, Rheinstraße 99, 76532 Baden-Baden, www.informa-irfp.de) betreibt.
Auffälligkeiten, die auf Versicherungsbetrug hindeuten könnten, und erhöhte Risiken können wir an das HIS melden. Wir und andere Versicherungen
fragen Daten im Rahmen der Risiko- oder Leistungsprüfung aus dem HIS ab, wenn ein berechtigtes Interesse besteht. Zwar werden dabei keine
Gesundheitsdaten weitergegeben, aber für Weitergabe Ihrer nach § 203 StGB geschützten Daten benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung. Dies
gilt unabhängig davon, ob der Vertrag mit Ihnen zustande gekommen ist oder nicht.
Ich entbinde die für die Generali Lebensversicherung AG tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht, soweit sie Daten aus der Antrags- oder
Leistungsprüfung an den jeweiligen Betreiber des Hinweis- und Informationssystems (HIS) melden..
Sofern es zur Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist, können über das HIS Versicherungen ermittelt werden, mit denen Sie in der Vergangenheit
in Kontakt gestanden haben, und die über sachdienliche Informationen verfügen könnten. Bei diesen können die zur weiteren Leistungsprüfung erforderlichen Daten erhoben werden (siehe unter Ziff. 2.1).
3.5. Datenweitergabe an selbstständige Vermittler
Wir geben grundsätzlich keine Angaben zu Ihrer Gesundheit an selbstständige Vermittler weiter. Es kann aber in den folgenden Fällen dazu
kommen, dass Daten, die Rückschlüsse auf Ihre Gesundheit zulassen oder gemäß § 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag
Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden.
Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf.
unter welchen Voraussetzungen (z.B. Annahme mit Risikozuschlag, Ausschlüsse bestimmter Risiken) Ihr Antrag angenommen werden kann.
Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei erfährt er auch, ob
Risikozuschläge oder Ausschlüsse bestimmter Risiken vereinbart wurden.
Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten mit den Informationen
über bestehende Risikozuschläge und Ausschlüsse bestimmter Risiken an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie
betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von Gesundheitsdaten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit
hingewiesen.
Ich willige ein, dass die Generali Lebensversicherung AG meine Gesundheitsdaten und sonstigen nach § 203 StGB geschützte Daten in den oben
genannten Fällen – soweit erforderlich – an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt und diese dort erhoben,
gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen.
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Fortsetzung
Einwilligungs-/
Schweigepflichtentbindungserklärung
4. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten, wenn der Vertrag nicht zustande kommt
Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichern wir Ihre im Rahmen der Risikoprüfung erhobenen Gesundheitsdaten für den Fall, dass Sie
erneut Versicherungsschutz beantragen. Außerdem ist es möglich, dass wir zu Ihrem Antrag einen Vermerk an das Hinweis- und Informationssystem
melden, der an anfragende Versicherungen für deren Risiko- und Leistungsprüfung übermittelt wird (siehe Ziffer 3.4). Wir speichern Ihre Daten auch,
um mögliche Anfragen weiterer Versicherungen beantworten zu können. Ihre Daten werden bei uns und im Hinweis- und Informationssystem bis zum
Ende des dritten Kalenderjahres nach dem Jahr der Antragstellung gespeichert.
Ich willige ein, dass die Generali Lebensversicherung AG meine Gesundheitsdaten – wenn der Vertrag nicht zustande kommt – für einen Zeitraum von
drei Jahren ab dem Ende des Kalenderjahres der Antragstellung zu den oben genannten Zwecken speichert und nutzt.
Unterschriften
Ort, Datum
Unterschrift des/der Antragstellers/in
Gesetzlicher Vertreter, bei Minderjährigen Vater und Mutter bzw. Vormund
Identitätsfeststellung
Unterschrift der zu versichernden Person (VP)
Unterschrift des/der Vermittlers/in
Ich bestätige, die zur Identitätsfeststellung erforderlichen Angaben des Vertragspartners in dessen persönlicher Anwesenheit aufgenommen zu
haben. Die Richtigkeit der Angaben und Unterschrift(en) gemäß Geldwäschegesetz (GwG) habe ich anhand vorgelegter Ausweise/ Nachweise überprüft und werden von mir als zutreffend bestätigt. Es sind keine risikoerhöhenden Umstände bekannt (andernfalls gesonderten Bericht beifügen).
Ort, Datum
Vermittlername in Druckbuchstaben
Unterschrift des/der Vermittlers/in
Anlage zur Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärung
Liste der Dienstleister
Die Generali Versicherung AG und Generali Lebensversicherung AG (im folgenden Generali Versicherungen genannt)
arbeiten unter Verwendung von Gesundheitsdaten und weiterer nach § 203 StGB geschützter Daten derzeit mit den
folgenden Stellen (Unternehmen/Personen) zusammen:
Unternehmen
Übertragene Aufgaben
Generali Versicherung AG
Die Generali Versicherung AG erbringt für die Generali Lebensversicherung AG folgende Dienstleistungen: Kundenservicecenter (Telefonie und Schriftgutbearbeitung), Rechtsberatung, Controlling,
Vertrieb, Marketing, Unternehmensentwicklung und -kommunikation, Mathematik, Betriebsorganisation und Vertrieb
Generali Deutschland Informatik Services GmbH
IT-Dienstleistungen wie z.B. Bereitstellung Soft- und Hardware und Kommunikationsmittel, Betrieb
eines Rechenzentrums, Wartung Server, Erstellung IT-Sicherheitskonzept,
Generali Infrastructure Services S.c.a.r.l.
Erbringung von IT-Dienstleistungen
Europ Assistance Versicherungs-AG
Europ Assistance Services GmbH
(gilt nur für Generali Versicherung AG)
Telefonischer Kundenservice, Assistance-Leistungen, Schaden- und Schriftgutbearbeitung
Generali Deutschland Schadenmanagement GmbH
(gilt nur für Generali Versicherung AG)
Leistungsbearbeitung im Schadenfall
Generali Deutschland Services GmbH
Abwicklung Zahlungsverkehr, Druck und Versand, Logistik einschließlich Scannen der Eingangspost
Generali Deutschland AG
Konzernrevision, Konzerndatenschutz
Deutsche Bausparkasse Badenia AG
Prüfung Darlehensantrag und Bestandsverwaltung
GDV Dienstleistungs-GmbH
Datentransfer mit Vermittlern und Dienstleistern zur Erfüllung gesetzlicher Meldepflichten
Darüber hinaus arbeiten die Generali Versicherungen mit folgenden Stellen zusammen, die Gesundheitsdaten und
weitere nach § 203 StGB geschützte Daten erheben, verarbeiten und nutzen:
Stellen
Tätigkeiten
Ärzte, Psychologen, Psychiater, Rückversicherer und
allgemeine Gutachter/Sachverständige
(Sachverständigen-)Gutachten bei Antragsstellung, im Leistungs- und Schadenfall, medizinische
Untersuchungen, Erstellung von mathematischen Gutachten im Bereich Leben und betrieblicher
Altersversorgung
APRIL Deutschland GmbH (vormals APRIL Financial
Services AG)
Verwaltung, Betreuung und Leistungsbearbeitung spezieller Lebensversicherungsprodukte
Rehadienste, Dienstleister für Hilfs- und Pflege­
leistungen, Krankenhäuser
Assistance-Leistung
Beratungsunternehmen
Unterstützung und Beratung bei der Anforderung, strukturierten Erfassung, medizinische Vorprüfung und Aufbereitung bzw. ggf. Nachbearbeitung von Arztberichten von niedergelassenen Ärzten/
Krankenhäusern
Rechtsanwälte
Anwaltliche Dienstleistung
IT-Berater
IT-Dienstleistung
Letter-Shops, Post- und Paketdienste, Druckereien
Serienbrief-Erstellung, Druck und Versand
Markt- und Meinungsforschungsunternehmen
Kundenzufriedenheitsbefragungen, Markt- und Meinungsforschung, Marketingaktivitäten
Wirtschaftsauskunfteien
Einholung von Auskünften bei Antragstellung und der Leistungsbearbeitung
Detekteien
Anlassbezogene Betrugsbekämpfung in begründeten Einzelfällen
Inkasso-Unternehmen
Forderungseinzug
Übersetzer
Übersetzungen
Adressermittler
Berichtigung Adressbestände
Wirtschaftsprüfer
Buchprüfung
Generali Lebensversicherung AG
Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dietmar Meister
Vorstand: Giovanni Liverani (Vorsitzender),
Claudia Andersch, Bernd Felske, Ulrich C. Nießen, Dr. Rainer Sommer, Michael Stille, Dr. Torsten Utecht
Sitz: Amtsgericht München HRB 177657
Ust-ID-Nr. DE 811 279 374
Versicherungsumsätze sind umsatzsteuerfrei.
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Ein Unternehmen der Generali Gruppe
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Gesundheitsfragen
Pflegerenten- und Pflegerenten-Zusatzversicherung
Versicherte Person
Name
Geburtsdatum
Neuantragsnummer
Allgemeine
Im Rahmen der Antragsprüfung bitten wir Sie, uns einige Fragen zu beantworten. Um Ihnen einen passgenauen und wirksamen Ver­
Hinweise zum sicherungsschutz bieten zu können, fragen wir Sie nachfolgend in Textform nach Umständen, die Einfluss auf einen möglichen Eintritt des
Versicherungs- versicherten Risikos haben könnten. Eventuell durchgeführte Gentests müssen hier nicht angegeben werden.
antrag
Bitte unbedingt
beachten!
Folgen einer
Verletzung der
vorvertraglichen
Anzeigepflicht
Sämtliche in diesem Antrag gestellten Fragen müssen Sie vollständig und wahrheitsgemäß beantworten (vorvertragliche Anzeigepflicht).
Für den Fall, dass Sie die nachfolgend gestellten Fragen nicht oder nicht vollständig beantworten und somit Ihre vorvertragliche Anzeigepflicht verletzen, steht uns unter bestimmten Voraussetzungen das Recht zu, den Vertrag zu kündigen oder vom Vertrag zurückzutreten
oder den Vertrag – auch rückwirkend – anzupassen (durch (rückwirkende) Prämienerhöhung oder (rückwirkenden) Ausschluss des Versicherungsschutzes für den nicht angezeigten gefahrerheblichen Umstand) oder den Vertrag anzufechten. Eine Verletzung Ihrer vorvertraglichen Anzeigepflicht kann somit dazu führen, dass Sie Ihren Versicherungsschutz – auch rückwirkend – verlieren. Bitte lesen Sie deshalb
zu den Folgen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung die gesonderte Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht zu Beginn dieser Antragsmappe (auf der Rückseite des Umschlagdeckels).
Allgemeine
Fragen an die
versicherte
Person (VP)
a) Bestehen für Sie weitere Versicherungen für den Fall der Berufsunfähigkeit, der Erwerbsminderung, des Verlustes von Grundfähig-
ja
nein
ja
nein
2.
Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren bei Ihnen eine oder mehrere der nachfolgenden Krankheiten, Störungen
oder Beschwerden:
Lähmungen, Schlaganfall, Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen, Herzfehler, Sehstörung, Multiple Sklerose, geistige Ent­
wicklungsstörung, Parkinsonsche Erkrankung, Alzheimersche Erkrankung, Demenz, Epilepsie, Angststörung, Depression,
Psychosen, Alkoholmissbrauch, Drogenmissbrauch, Tablettenmissbrauch, Tumorleiden, Leukämie, Zuckerkrankheit
(Diabetes), Rheuma, Bechterew, Osteoporose, HIV-Infektion, Nierenfunktionsstörung?
ja
nein
3. Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 5 Jahren Betäubungsmittel oder Drogen?
ja
nein
4.
Haben in den letzten 5 Jahren Krankenhaus-, Rehabilitations- oder Kuraufenthalte stattgefunden oder sind solche derzeit
ärztlich empfohlen oder beabsichtigt? Wenn ja, bitte näher erläutern:
ja
nein
5.
Besteht ein körperliches Gebrechen, ein Organfehler, eine angeborene Erkrankung, eine Erwerbsminderung (MdE), eine
Wehrdienstbeschädigung (WDB) oder eine Schwerbehinderung (GdB) oder beziehen Sie Rente wegen Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit, wegen Erwerbsminderung oder Pflegebedürftigkeit oder wegen eines Unfalls oder ist eine solche beantragt?
ja
nein
6.
Benötigen Sie Hilfe oder Unterstützung bei der Körperpflege (z.B. waschen, duschen, Zahnpflege), der Ernährung,
der Mobilität (z.B. an- und auskleiden, gehen, Treppensteigen), bei der Einnahme von Medikamenten oder der hauswirt­
schaftlichen Versorgung (z.B. einkaufen, kochen, reinigen der Wohnung)? Benutzen Sie eine Gehhilfe (z.B. Gehwagen,
Rollstuhl), Katheter oder Dialysegerät oder haben Sie Schwierigkeiten mit der Kontrolle von Urin oder Stuhlgang?
ja
nein
keiten, der Invalidität, der Pflegebedürftigkeit oder wurden diese in den letzten 5 Jahren beantragt?
Höhe der versicherten Rente
Versicherungsgesellschaft
€
b) Ist in den letzten 5 Jahren ein Versicherungsantrag auf Ihr Leben, Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit, Erwerbs­minderung, Verlust
von Grundfähigkeiten, Invalidität oder Pflegebedürftigkeit, von der Generali oder einem anderen Versicherer abgelehnt worden
oder haben Sie ein Angebot mit einem Risikozuschlag oder einer Ausschlussklausel erhalten?
Wenn ja, weshalb?
Was wurde entschieden?
Ablehnung
Gesundheits–
fragen an die
versicherte
Person (VP)
Risikozuschlag
Ausschlussklausel
1. Bitte nennen Sie uns Ihre Körpergröße und Ihr Körpergewicht
Körpergröße:
cm;
Körpergewicht:
kg
Angaben zum
behandelnden
Arzt
Welcher Arzt ist über Ihre gesundheitlichen Verhältnisse am besten unterrichtet (z.B. Hausarzt)?
Name
Fachrichtung
Anschrift
Allgemeine
Hinweise zur
Beantwortung
der Fragen
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Bitte beantworten Sie alle Fragen vollständig, damit wir möglichst rasch über Ihren Antrag entscheiden können und es nicht durch Rückfragen zu
Verzögerungen für Ihren Versicherungsschutz kommt.
Prüfen Sie bitte auch, ob alle notwendigen Unterschriften mit Ort und Datum vorhanden sind, auch auf eventuell beigefügten Zusatzblättern.
Vergewissern Sie sich vor Ihrer Unterschrift, ob alle Angaben zum Risiko vollständig und wahrheitsgemäß sind, insbesondere wenn Ihnen eine andere
Person beim Ausfüllen des Antrages geholfen hat.
Hiermit versichere ich, dass ich die obigen Fragen nach bestem Wissen wahrheitsgemäß beantwortet und nichts verschwiegen habe. Ich bin darüber
informiert, dass ich mit unvollständigen oder unwahren Angaben den Verlust des Versicherungsschutzes riskiere. Diese Angaben sind Bestandteil
meines Versicherungsvertrages.
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Bitte unbedingt
beachten!
Folgen einer
Verletzung
der vorvertraglichen
Anzeigepflicht!
Sämtliche im Antrag gestellten Fragen müssen Sie vollständig und wahrheitsgemäß beantworten (vorvertragliche Anzeigepflicht). Für den
Fall, dass Sie die gestellten Fragen nicht oder nicht vollständig beantworten und somit Ihre vorvertragliche Anzeigepflicht verletzen, steht
uns unter bestimmten Voraussetzungen das Recht zu, den Vertrag zu kündigen oder vom Vertrag zurückzutreten oder den Vertrag – auch
rückwirkend – anzupassen (durch rückwirkende Prämienerhöhung oder rückwirkenden Ausschluss des Versicherungsschutzes für den
nicht angezeigten gefahrerheblichen Umstand) oder den Vertrag anzufechten. Eine Verletzung Ihrer vorvertraglichen Anzeigepflicht kann
somit dazu führen, dass Sie Ihren Versicherungsschutz – auch rückwirkend – verlieren. Bevor Sie diese Erklärung unterschreiben, lesen Sie
deshalb bitte zu Beginn dieser Antragsmappe (auf der Rückseite des Umschlagdeckels) die gesonderte Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG
über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht.
Angaben des
Vermittlers
Die Antworten auf die Gesundheitsfragen wurden eingetragen von der zu versichernden Person
dem Vermittler
Unterschriften
Über die Folgen einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht nach § 19 Abs. 5 VVG wurde ich ausführlich belehrt.
Ich hatte Gelegenheit, die gesonderte Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG zu Beginn dieser Mappe zu lesen.
Ort, Datum
Eingaben löschen
Unterschrift der zu versichernden Person
Drucken
Unterschrift des/der Antragstellers/in
Speichern
Ein Unternehmen der Generali Gruppe
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