Schadenanzeige KFZ Haftpflicht Kasko Rechtsschutz Personendaten: Polizzennummer: Kunde: Firma: Versicherungsnehmer/in Beteiligte/r Telefon (8-16): E-Mail: Daten über den Vorfall: Datum: Uhrzeit: Land: Ort: Zeugen: Behördliche Aufnahme: Fahrzeugdaten: KFZ-Art: KFZ-Marke: Kennzeichen: ja ja nein nein Schadenshergang: Schildern Sie bitte den Ablauf des Vorfalls. Verletzte: Nennen Sie bitte die verletzten Personen mit Adresse und Telefonnummer, wenn möglich mit Geburtsdatum, Art der Verletzung und Krankenhaus bzw. Arzt. Beschädigte Sachen und voraussichtliche Schadenhöhe: Beschreiben Sie bitte Art, Ausmaß und Höhe der Beschädigung. Beteiligte: Nennen Sie bitte die beteiligten Personen mit Adresse und Telefonnummer, wenn möglich mit Geburtsdatum und Polizzennummern. Ich ermächtige die Generali Versicherung AG bzw. eine von dieser beauftragte Person, in alle diesen Vorfall betreffenden Akten bei der Behörde und bei Gericht Einsicht zu nehmen und eine Aktenabschrift anzufertigen. Ort Datum Unterschrift E rk lä ru ng en m it R e c ht s ve r b in dl ic hke it e n f ür di e G es el lsch aft be d ürf en z u I hr er W i rksamkeit der Best ät ig un g d u rc h di e R eg ion a ld ir ek t io n. Generali Versicherung AG, Aktiengesellschaft mit Sitz in Wien, Firmenbuch HG Wien: FN 38641 a, UID-Nr. ATU 36872407, DVR-Nr. 0603589 Dokumentenversion 012004 Seite 1 von 1
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