KSM KSM Krankenkasse KrankenkasseSchweizerischer SchweizerischerMetallbaufirmen Metallbaufirmen Dielsdorferstrasse Dielsdorferstrasse11▪▪Postfach Postfach56 56▪ ▪8173 8173Neerach Neerach TT 044 321 55 30 ▪ F 044 321 55 52 043 433 20 40 ▪ F 043 433 20 44 [email protected] [email protected]▪▪www.ksm-versicherung.ch www.ksm-versicherung.ch Gesundheitsfragen: Persönliche Angaben Arbeitgeber Name, Vorname Strasse Nr. PLZ Ort Geschlecht männlich Geburtsdatum Nationalität CH andere: Beruf Telefon Privat Telefax Geschäft e-mail Datum der Anstellung Versicherungsbeginn Seite 1 weiblich KSM Krankenkasse Schweizerischer Metallbaufirmen KSM Dielsdorferstrasse 1 ▪ Postfach 56 ▪ 8173 Neerach Krankenkasse Schweizerischer Metallbaufirmen T 044 321 55 30 ▪ F 044 321 55 52 Dielsdorferstrasse 1 ▪ Postfach 56 ▪ 8173 Neerach [email protected] ▪ www.ksm-versicherung.ch T 043 433 20 40 ▪ F 043 433 20 44 [email protected] ▪ www.ksm-versicherung.ch Gesundheitsfragen Bei welcher Krankenkasse sind Sie zur Zeit versichert? ja Haben Sie eine Private Unfallversicherung? wenn ja: Gesellschaft? Deckung? Sind Sie bei einer anderen Krankenkasse / Versicherung ja gegen Lohnausfall versichert? Wenn ja: Krankenkasse / Versicherung? Taggeld Fr. / Tag mit Wartefrist von Wurden Anträge oder Policen von Krankenkassen/ Versicherungen ausgesteuert, gekündigt, abgelehnt oder mit Einschränkung angenommen? Wenn ja: Krankenkasse / Versicherung Grund Beziehen Sie Leistungen der Unfall-, Militäroder Invalidenversicherung? Wenn ja: Welche Leistungen? Grund Waren Sie in den letzten fünf Jahren während mehr als drei Wochen nicht voll arbeitsfähig? Wenn nein: Zeitraum Grund behandelnder Arzt Steht bei Ihnen eine ärztliche Untersuchung bevor? Wenn ja: wann? bei welchem Arzt? nein nein Tagen ja nein ja nein ja nein von bis ja nein Sind Sie mit einem chronischen Leiden oder Gebrechen behaftet? Wenn ja: Welcher Art? ja nein Sind Sie HIV-positiv getestet worden? ja nein Sind Sie zur Zeit voll arbeitsfähig? ja nein Für weibliche Personen: Besteht eine Schwangerschaft? ja nein Seite 2 KSM KSM KrankenkasseSchweizerischer SchweizerischerMetallbaufirmen Metallbaufirmen Krankenkasse Dielsdorferstrasse11▪ ▪Postfach Postfach56 56▪ ▪8173 8173Neerach Neerach Dielsdorferstrasse T 044 321 55 30 ▪ F 044 321 55 52 T 043 433 20 40 ▪ F 043 433 20 44 [email protected]▪ ▪www.ksm-versicherung.ch www.ksm-versicherung.ch [email protected] Gesundheitsfragen: Unterschrift und Erklärung Der/Die Antragsteller/in bestätigt, alle Fragen vollständig und wahrheitsgetreu beantwortet zu haben und die Statuen und die Allgemeinen Versicherungsbedingungen in ihrer jetzigen Form und anzuerkennen. Die zu versichernde Person ermächtigt die KSM Versicherung zum Einholen von Auskünften bei Medizinalpersonen, amtlichen Stellen und anderen Versicherungsträgern. Die KSM hat das Recht auf Grund der deklarierten Angaben Leistungsvorbehalte anzubringen. Dies längstens für die Dauer von fünf Jahren. Ort, Datum Unterschrift Person Seite 3
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