（様式 1-2）
試 験 依 頼 書
平成
水利施設機能保全研究会
年
月
日
殿
水利施設機能保全研究会運用細則に同意し、下記の試験を依頼致します。
記
フリガナ
会社名
フリガナ
依頼者名
役職名：
印
氏名：
依
フリガナ
頼
住 所
(〒
-
)
フリガナ
者
所属部課名：
担当者
（連絡先）
所属先住所：(〒
氏名：
-
)
TEL
E-mail
試験１セット
枚
依
頼
枚
供試体
枚
概
枚
要
枚
試験方法
備
考
1.長時間試験（10 時間摩耗）
月
支払い条件
請求額
日締切
2.超長時間試験（20 時間摩耗）
月
日支払
現金 100％
※
※印は研究会が記入いたします。

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