同意書 PDF80KB

同
意
書
操縦者
住所
：
氏名
：
生年月日
：
電話番号
：
年
－
月
日生
－
上記操縦者に対し、
「国会議事堂、内閣総理大臣官邸その他の国の重要な施設
等、外国公館等及び原子力事業所の周辺地域の上空における小型無人機等の飛
行の禁止に関する法律」第８号第３項の規定に基づき、通報書記載の「小型無
人機等の飛行に係る区域」における飛行について同意します。
平成
年
月
日
同意した対象施設の管理者又は土地の所有者若しくは占有者
住所
：
氏名
：
電話番号
：
印
－
－

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