役員、理事、評議員等の名簿 平成 年 月 日 大 和 市 長 あて 法人所在地 法 人 名 法人代表者 印 大和市暴力団排除条例に基づく暴力団排除の取り組みについて承知するとともに、本名簿の記載内容 を神奈川県警察本部に照会することについて同意します。 １ 団体情報 法人名 ﾌﾘｶﾞﾅ（半角ｶﾀｶﾅ） 法人名（全角） 所在地 ２ 役員（理事、評議員）情報 氏名 役職名 ﾌﾘｶﾞﾅ （半角ｶﾀｶﾅ） 例 代表取締役社長 ﾔﾏﾄ ﾀﾛｳ 氏名 （全角） 大和 太郎 生年月日 性 住 所 元 年 月 日 別 号 s 33 3 3 m 大和市下鶴間１－１－１ m：男性、f：女性
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